지난 반세기 동안 남성의 평균수명은 20년 이상 증가하였으며,  남성노화는 과거 일부 전문가나 권위자의 개인적인 관심과 의견을 떠나 의학계 전반의 관심과 연구의 대상이 되었다.  UN은 노령인구 비율이 7% 이상이면 고령화 사회,  14% 이상이면  고령 사회,  20% 이상이면 초고령 사회로 분류하고 있는데 우리나라는 2018년 현재  14.3%로 고령 사회,  2026년에는  20.8%로 초고령 사회에  진입할 것으로 전망된다.

남성 성기능장애는 남성에서 흔한 질환으로서,  광범위한 신체적 및 심리학적 상태를  포함하는 의미로 사용되는데,  그 중에서도  가장 많이 연구된  발기부전은  노화와  여러 가지 질병상태와 동반되어 흔히 나타난다.

대규모 연구인  메사추세츠 남성노화 연구 (Massachusetts Male Aging Study, MMAS)에서는  40-70세 사이의 남자  1,709명을  대상으로 한 연구에서  발기부전의  전체 유병률은  52%였으며,  완전 발기부전이  10%, 중등도 발기부전이  25%, 경도  발기부전이  17% 였다.   이 결과를  근거로 계산하면  미국 내에 3천만 명  이상, 전 세계에는  1억 이상의  남성이 어느 정도의  발기부전을 가지고 있다고 추정된다.   2007년  대한남성과학회에서 40-79세 남성  1,570명을  대상으로 유병률  연구를  진행하였다.

발기부전의  유병률이  IIEF-5 점수 기준 (17점 이하)으로는 32.4%, 자기보고  결과로는 13.4%로 각각 조사되었고,  발기부전은  당뇨,  고혈압,  심장질환,  심리적 스트레스,  비만 등과  관계가  있었다.   또한 Cheng 등이 아시아인의 발기부전  유병률에  대한 메타분석을  한 결과에서는,  각 연구결과마다 전체 유병률이 2%에서 81.8%로  차이가 많지만,   전반적으로  20대의  15.1%,  30대의  29.6%,  40대의  40.6%,  50대의  54.3%,  60대의 70.0%  유병률을  각각 보여, 연령에 따라 증가함을 보여주었다.

최근에는 단순한  수명 (life expectancy)의  연장이  아닌 건강한 삶 (health expectancy)의 연장이  요구되고 있으며  이에 발맞추어  남성노화에  관한 연구도  활발히 진행되고  있다.   본 강좌에서는 노년기의 삶의  질에 중대한 영향을  미치는  남성노화와  성기능장애에  대해 알아보고자  한다.

1) 노화에 따른 성기능의 변화
성욕감퇴는  노화로  인해  테스토스테론이  점진적으로 감소하게  되면서  갱년기 남성 대다수에서 관찰되는
것으로  알려져 있다.   테스토스테론은  발기보다 성욕과 더 연관성이 있는 것으로  알려져  있지만,   발기력 역시  노화와  더불어 전반적으로  저하되는 양상을 보인다.

남성에서는 노화가  진행되며  성행위 시 흥분하기 까지나 발기 시작까지의  시간이 길어지며  사정하기까지
의 시간도  길어지는  경향을 나타낸다.  또 발기가 되더라도  강직도가  약하고 발기지속시간이  짧아지며 극치감이  감소하고  사정시  사정액의  양도 줄어들거나  사정하지 않고  극치기나 해소기에  도달하는  경우도 나타나게  된다. 

야간 및 조조발기의  횟수 및 강도도 줄어들며,  성행위  횟수도  줄어 주 1회 이상의  성행위 빈도를  보이는 경우는  40대 후반 남성에서는  95% 정도로 나타나지만,  60대 후반에서는  28%정도로 감소한다.

2) 남성호르몬과 성기능
노화로  인한 남성호르몬의  감소는  다양하게 나타나는데  총 테스토스테론은  매년 0.8%가 감소하여 55~60세에는 유의하게  나타나고  75세에는  30세의  60% 정도로  감소한다.   이는  연령증가에  따른  성호르몬  결합  글로불린이  증가하기 때문인  것으로 추정되며  성호르몬결합 글로불린의  증가는 성장호르몬과 인슐린 양성장인자-1의  감소와  연관이 있는 것으로 알려져 있다.  한편 유리 테스토스테론의  감소는 더욱  현저한데,  매년  1.4%씩 감소하여  75세에는 30세의 40%밖에 되지  않는다.

노화에  따른  테스토스테론의  변화에  대한 대단위 임상 연구는  그리 많지  않을 뿐만 아니라 대부분의  연구가 어떠한 시점에서  대상군의  혈청 호르몬 수치를 측정한  단면연구이기 때문에  대상군의 수나 검사방법
등에  따라 그 결과도  다양하다.  다만  성선기능저하증 환자에서의  남성호르몬 보충요법의  결과,  남성호르
몬은  성적 욕구  및  흥미의 증가,  야간 발기의  감지 증가,  성적 자극에  대한 또는  무의식 중의  발기 빈도 증가,  강직도  등 발기의  질적 향상,  발기 지속시간의  연장 및 사정기능의  증대가 보고되는  등 성기능의 유지와  발현에  남성호르몬은  필수적인 것으로  보인다. 

흥미롭게도 성선기능 저하증과는  달리 약물이나  수술적거세로  인한 테스토스테론 수치의  현저한 감소가 있을 시에는  성기능의  갑작스런 쇠퇴가  오지 않는데 이것은  정상적인 발달과정과  성생활을 경험하였던 사람들에서는  대뇌피질부위가  호르몬보다 더 우세한  역할을  하기 때문인  것으로  받아  들여지고 있다.

아울러 남성호르몬은 대뇌의  시상하부 및 변연계에  의해 주도되어  일어나는  심인성 발기에는  필수적 이나,  남성호르몬이  부족한  상태에서도  외부의  성적자극에  의해  발기가  일어난다는  사실로 보아  중추신경계와는  별도의  국소적 발기조절기능이  존재할  가능성이  있다.  또한  정상적  발기 기전에는  매우 소량의  남성호르몬만이  필요할 가능성도  있다.

3) 노화과정에서 성기능 장애를 야기할 수 있는 내외과적 원인
성반응은 내분비,  신경,  혈관인자들이  매개하는  복합적인  과정이므로  어떤  질병이든지 간에  체온상승이
나 동통,  전신쇠약 등을  수반하는  경우에는 범발성  및 비특이적으로  상기과정에 영향을 미쳐 성기능에 영
향을 줄 수 있다.  실제로  성교는  심박수와  혈압을 증가시키므로  성교 도중에  흉통이 발생할  가능성이 있
는 동맥경화증  환자들은 나이트레이트 설하제를  성행위 전에  복용하는 것이  좋다.

당뇨병이 발생한 지 5년 이내에  60%의  환자가 경도의  성기능 장애를  경험하였다고 하였으며  당뇨병의 유병기간에  상관없이  젊은 사람보다는  40세 이상의  환자에서  발기부전의  빈도가 높았다.  장기간 당뇨병을 앓고 있는  환자들의  신경혈관계부작용이  성기능에  악영향을  미치게 되는데 이는 혈당조절이 잘 되어도 발생할 수 있는데  이는 당뇨병에서  발기부전의  주원인은  신경인성  및 혈관인성이지만  해면체 평활근에도 변화가 생기기 때문이다.

또한  대사증후군은  발기부전의  독립적인  위험인자로 알려져  있는데,  대사증후군이  있을 경우 발기부전
의 유병율이  2.6배나  높다.  대사증후군은  흔히 비만, 혈중 중성지방의 증가,  고밀도콜레스테롤의  감소, 고
인슐린증,  고혈압 등의  대사성 위험요인들이  복합적으로  동반된 증상이다.  이의  기본적 병인은 인슐린저
항성의  증가로  발기조직을  포함한 심혈관에서  내피세포의 기능부전을  일으킴으로써  각종  혈관병변과
발기부전을  초래한다.   운동,  식생활 조절을  포함한 생활습관의  조절,  남성호르몬보충치료  등은  대사증
후군의  증상을 호전시킬 수  있고,  발기부전을  포함한 혈관성 질환의  예방에 기여할 수 있다.

외과적 원인으로,  골반계  종양에 대한  광범위  적출술은  해면체 신경에  손상을  주어 발기부전을  야기하
는데 신경보존술식을  사용할 경우  일부환자에서  신경기능을  유지시킬 수 있는  것으로  알려졌으며  전립
선 절제술,  근치적  방광 혹은  고환 절제술도  발기부전과  관련성이 있는 것으로  보고 되었다.

4) 약물이 노화과정의 성기능에 미치는 영향
노화는 약물의  체내 분포,  대사 및  배설과정에도 영향을  주게 되어  노인들은  젊은 사람들보다  약물의 부작용으로  인한  폐해를  입기가 더  쉬워지게 된다.  항우울제,  항정신성  약물,  항고혈압제,  심혈관계약물,  호르몬제제,  약물남용,  음주 및 흡연  등은 욕망이나  성적  각성(arousal)  및  사정에  영향을  준다.  비록 성기능에  영향을 주는  약물과  기질성 질환의  구분이  어렵다고  할지라도  약을  처방하는  의사들은  성기능장애에  흔히 영향을  주는  약물들을  인지하여  사전에  환자들에게  그 정보를  제공할 수 있도록  노력하여야 한다.

5) 노화에 따른 성기능변화의 정신적 측면
질병이  없이 건강하게  늙어가고  있는 사람들의  성기능에  미치는 정신생물학적인  요소에 관해  밝혀진 것은  많지 않다.  그러나  노인들에게  성기능장애를  일으키는 가장  흔하면서도  중요한 요인들은  나이가 든 사람들의  성기능에 대한  무시(ignorance),  무지(misconception)  및  잘못된 기대감(faultyexpectations) 등이다.

또한 노인들에게  만연해 있는  예기불안과  우울과  같은 정신병리적  상태 (psychopathologic conditions), 이혼,  배우자의 죽음,  직업의 상실,  사회적 지위의  박탈 과 건강과  관련된  가족문제와  같은 정신적  스트레스(psychological stresses) 등도 성기능장애를 발생시키는 요인이다.

한편 지루함이나  성적욕구의  부적절한 소통, 부적절한  성행위의  테크닉 등은  개인만의  문제로 국한되지
않고  실제로는  결혼생활의  갈등,  구속,  신뢰의  부족들로  이어져  본인뿐만  아니라 파트너의  성기능장애
로까지  발전하게  된다.  또한  정신과적인  검사를  통한  연구결과  발기부전에  대한 인지와 성에 대한 지식,
개인의  애정의  본질뿐만 아니라  결혼생활로  인한  변화가 성적인 경험에 대한  즐거움과  질에 영향을 주는
것으로 밝혀졌다.

6) 노화에 따른 발기부전환자에 대한 치료지침
노화과정의  발기부전환자를  진단함에 있어서  자세한  병력과  신체검사 및 기본적인  혈액검사와  화학적
검사를  통해 기질성  질환에 의한 가능성을  배제하여야  하지만,  성기능에  영향을  미칠 수 있는  이상의 의
학적 조건들이  대부분  동반되어 있다  하더라도  자연적인  노화과정에  의해서도 성기능장애가 일어난다는
점을  무시하거나  간과해서는 안된다.

발기부전의  진단을  위한  정밀검사로는  진단이나  치료의  목적을  위하여 그 효율성을  볼 때CIS(combined injection and stimulation) test 로도 충분하므로  더 이상 복잡한  검사는 필요없고, 진공흡입기도 효과적인 방법이며  남성호르몬 보충요법은  적응증이 되는  경우에  시행하는 것이  좋다.

남녀노소 모두  흔히 성생활은  성교(단단하게 발기된  음경을 질내로  삽입하는 것)로 생각하여  성교가 불가능하면  모든 성적인  접촉을  중단하는 경향이 있다.  실제로  여성은  단단한  음경이  질내에  삽입되지 않아
도  성적  극치감을  느낄 수 있으므로  노령의  남녀 모두 손이나 구강으로도 만족할 만한 성적쾌감을 얻을 수
있으며  심지어  극치감에  이르는 능력이  감소한  경우에도 서로 만지거나  애무를 하거나 키스를  통해서 즐
거움을  느끼거나  정서적인  만족감을 얻을 수 있다.   따라서 의사가 이러한  행동들도  정상적인  성행위의 하나로  설명하고  권장할 경우 많은  노인들이 이를 받아 들이게 되고 이로  인해 그들은 여전히 젊고 건강하며 활력을  되찾을 수 있을  것이다.

7) 남성노화에 따른 성기능장애의 치료
(1) 성 치료(sex therapy)
(2) 내과적 약물치료
* 호르몬 요법
남성호르몬 보충요법의  효과에  대한 보고들은  크게  성선기능저하증  환자와 그렇지  않은  경우로 대별 되는데  대부분의  경우 성욕이  향상되고  야간음경발기의  빈도가  증가하며  강직도의  증가도 보고된다.  성선기능저하증  환자에게  남성호르몬 보충요법을  실시할 때는  환자에게  치료의 목적과  득실 및  투여제제의  경로에 대해서  환자에게  설명하고  상의한 후 결정하는 것이  바람직하다. 

치료효과는  2-3개월 후 평가하고,  효과가  없을 경우에는  총테스토스테론과  유리형  테스토스테론치를  다시 측정하여  정상범위 이하일 때는  용량을  높이지만,  그렇지 않은 경우에는  발기력 이외의  치료효과 (성욕,  근력,  골다공증의  예방)와  부작용 (전립선비대증의 악화,  혈중 지질의 변화, 수면중 무호흡증의  발생, 잠복전립선암의 악화,  적혈구증가증)을  고려하여  치료의  지속이나 중단을  결정해야 한다.  가장 중요한 것은 환자의  의사이지만  발기력  향상이 없는  60세 이상의  환자에서는 치료를  중단하는 것이 바람직하다.

현재 사용 가능한 테스토스테론 제제는 경구약제(testosterone undecanoate), 주사제(testosterone

enanthate/cypionate/propionate/undecanoate),경피용 제제 (음낭패치,  비음낭패치,  겔타입 제제,  외용액상제제), 구강  내 제제 등이  있다.   남성호르몬 보충요법에  의한 골,  체구성 및 근력,  심혈관,  성기능및 발기능, 인지능력,  비만/대사 증후군 등에  대한 효과가  보고되고 있다.

* 비호르몬 요법
발기부전의  원인에  관계없이  현재  발기부전 치료에  있어서  경구용 발기부전 치료제phosphodiesterase5 (PDE5) 억제제 (실데나필,  타다라필,  바데나필,  유데나필,  아바나필,  미로데나필)는 발기부전의 1차 치료제로  이미 확립되었다고 해도 과언이  아니다.  이 제제들은  무작위  위약 대조군 연구에서 효능과  안전성이  입증되었으며  약 60-80%의  환자들에게  발기능 개선을  이루는 것으로 보고되었다. 

이러한 효과는  발기부전의  다양한  원인질환을 포함한  연구결과이며  부작용 발생도 비교적 낮기 때문에 발기부전의 1차 치료법으로  선택되는데 공감대가  널리 형성되어 있으며  노령 인구에  있어서도 몇가지의 주의사항만  지키면  충분히 좋은 치료를  제공할 수 있다.

PDE5억제제의  효과는 이미 입증되어  있으나 복용 방법에 있어서  필요시 복용 요법(on-demand)은 성생활에 있어  인위적인 요소가 있기 때문에  환자들과 그들의 파트너에 대해서  부담이 될 수 있는 부분이 있었다. PDE5억제제의  매일 요법(once daily)은  좀더 자연스럽고  빈번한 성생활을  원하는 커플에게 좋은 대안이 될 수 있다.  최근  PDE5억제제의  규칙적 장기복용으로  발기능개선  효과를 높인 연구가  많이 보고되고 있는데 적지 않은  연구에서 필요 시 복용에 비해  매일 복용하는 환자에서 국제발기능평가지수의 정상화가 유의하게 높음이  보고되고 있다.

 PDE5억제제의 매일 요법은  first line 치료로서  적용될 수 있는  충분한 잠재력을  가지고 있는데  특히 당뇨성 발기부전,  심한 혈관인성  발기부전,  근치적  전립선절제술후의  발기부전 혹은 고혈압으로 인한 발기부전 등의 난치성  발기부전을 가진 환자들에게  내피세포의 기능향상과  음경조직 산소화를  통한 재활 개념으로서의  역할을 가질 수 있다.

과거 동물연구에서  PDE5억제제를  지속적으로  투약할 경우 나이,  당뇨 혹은  수술로 인한  손상으로부터  음경해면체  내의 조직 구조변화를  예방 혹은 개선시킬 수 있음이  보고되었다.   인간을  대상으로  한 여러 임상연구 중에서는  타다라필 5mg이  다양한 정도의 발기부전을  호소하는 남성에게  있어서 효과적이고  내약성에  큰 문제가 없다고 알려져 있다.

 2007년 타다라필 2.5mg과 5mg이 European Medicines Agency (EMA)에  의해서 매일 복용 요법의 발기부전 치료제로  승인 되었으며  EMA는 타다라필 2.5mg 혹은  5mg이 환자의 선택과  임상의의  판단하에 매일요법으로  처방될 수 있다 고 하였다.  권장되는 용량은  하루 한번 같은 시간에 5mg의  용량을  복용하는 것이나, 처방이  적절한지에  이루어지고 있는가에 대해서는  주기적으로  재측정되어야 한다.

국내에서 개발된 PDE5억제제인 유데나필은 기존의  실데나필이나 바데나필과  유사한 약역학적 선택성과 약동학적  특성을 가진다 . 매일 50mg 혹은  75mg 용량으로  복용 가능하며  환자 만족도  면에서도 우수한 것으로 나타났다.  또한  미로데나필 역시 국내에서  개발되어 2007년 발매되었으며  매일 복용 요법에  대한 3상 시험 이후 50mg 제제가  처방되고  있다.

일반적으로 알려진 PDE5억제제의  부작용들은  안면홍조,  위식도 역류,  두통,  소화불량,  요통 그리고비(鼻) 울혈 등이다.   PDE5억제제의  복용금기가 되는 경우는  질산염을 복용하거나 불안정 협심증, 심근경색 (3달 이내) ,  뇌졸중 (6달 이내),  심근기능 저하증 (New York Heart Association stage >2),  저혈압, 혈압조절이 불량한 자,  간 혹은 신기능의  부전이 심한 자 혹은  갑작스러운 시력 상실을  동반한 허혈시신경병증이 있는 자 등이다.

PDE5억제제의  처방과 관련하여  주의해야할 사항은,  많은 환자들이  발기부전에 영향을 주는  위험인자 인 동반질환을  가지고 있을 개연성이 높다는 점이다.  이러한 위험인자에는 당뇨,  고혈압,  심혈관계 질환, 우울증,  흡연,  다른 약물치료,  활발히 움직이지 않고 대개 앉아서  일하는 생활태도,  심한 하부요로증상,  약물 및 알코올  오남용 등이 있다. 

환자의 증상을 개선시키고  치료에 대한 반응을 높이기 위해  무엇보다도 이러한 위험인자의 조절이 동반되어야 할 것이다

(3) 발기유발제의 음경해면체 자가주사요법
현재 음경해면체내 주사요법은  발기부전환자에서 경구용  PDE5억제제에  효과가 미진하거나  없을 때 2차 치료로  사용되고 있지만  실제로 그 역사는 경구용 발기개선제보다  오래되었다.  문헌에  따르면  환자 및 성 파트너의  만족도는 각각 87%,  86%로  매우 고무적인 반응을  보였다.  단기 부작용 중에는  음경지속발기증이  가장 흔하며  장기 부작용은  음경해면체의 섬유화  및 경결형성이 문제가  되는데,  지속발기증의  경우 초기용량  결정에 따라  그 부작용을  줄일 수 있다.

(4) 진공 흡입기구
진공압축기는 진공실,  진공펌프 및 압박링으로 구성되어 있다.  진공압축기는 정상발기  때보다 더 넓은 음경직경을 유발하고,  비침습적이며,  가역적인 치료법으로서  불충분한 발기력을  증대시켜 주기 때문에 발기력의 향상을  원하는 환자에게  폭 넓게 적용할 수있다.   다만 출혈성 경향이 있는 사람은  주의해야 하며 음경의 통증이나  사정시 통증  점상출혈,  성교도중 무감각 등의  다양한 합병증이 있을 수 있다.  이  치료법의 시행 전에는  환자, 그리고 성 파트너에게  장단점을  충분히 설명하여야 한다.

(5) 수술적 치료
발기부전에 대한 대표적  수술치료법은  음경보형물 삽입술이다.  초기에는 단단한 rod형의  보형물로부터 시작되었고  구부렸다 폈다가  가능한 굴곡형을 거쳐서 자연스러운 생리적 발기와  비슷한  세 조각 팽창형으로 발전하였다.  새로운 보형물의  개발과  발맞추어 오랜  임상경험의  축적으로  최근에는 술기의  발전뿐 아니라  현저하게  낮은 합병증을  보고하고 있다.  10년 이상 사용시  5-15% 정도의  기계고장이 보고되고  있으나 이에  대해서는 점진적인  개선이 기대된다.

음경보형물삽입술은  발기부전의 치료 중  가장 침습적이고 마지막에 선택할 수 있는  방법이지만 그 치료결과가지속적이고  신뢰성이 있으며  예측 가능하다는  장점이 있다.  또한  음경보형물 자체의  지속적인 개선은 향후  환자의  만족도 향상으로  이어질 것으로  기대된다.