당뇨의  가장 대표적인  합병증 중에 하나가  당뇨병성 신경병증이다.    처음  당뇨를 진단할 때부터 약 10-18%에서  신경병증을  동반할 수 있고,   초기에  증상 없이  시작해서 서서히 진행되고,  일단 생기면 회복이 안되며,  당뇨병성 궤양과  절단의 원인이  되기 때문에  각별한 관심과  주의가 필요한  질환이다.

당뇨병성 신경병증은  침범되는 부위에  따라 크게 감각신경병증,  운동신경병증,  자율신경병증으로  나눌 수 있다.  감각신경병증은  주로 양측성으로 처음 증상은 발 가락과 발에서 시작하여 서서히 근위부로 올라오게 되고,  소위 양성(positive) 증상 과 음성(negative) 증상이  흔히 공존하게 된다.  양성증상은  화끈거림,  따끔거림, 저림 및  시린감이 있고,  음성증상은  감각저하가  있다.  양성증상이  주인 경우에는  신경병증을 쉽게 의심할  수 있으나,   음성증상인 경우에는 진단이 늦어지고,  신경병성 궤양의  원인이 되기도 한다.  

 운동신경병증은  감각신경병증보다  덜 침범되지만, 발가락과  손가락의  근위축을  동반한 변형을  일으킬 수 있고, 허리,  엉덩이 및  허벅지 등의  근위부에서도  근위축과  근력저하도 생길 수 있다.  특히  발에서  내재근과 외재근의  불균형으로  갈퀴발가락(claw toes),  망치발가락(hammer toes)등  의 발가락 변형을  일으키고,  특정  부위의 압력을  증가시켜서,  감각저하와  함께 신경인성  궤양의 중요한 원인이 된다. 

자율신경병증은 초기에는 임상증상이 잘 나타나지 않지만, 심혈관계, 소화기계, 비뇨생식기 등의 모든 기관에서 발생할 수 있다. 위마비(gastroparesis), 복통, 변비,  설사, 기립성저혈압,  방광이상이고, 특히 발기부전은 당뇨병 남자 환자의 40%에서 다른 자율신경병의  증상 없이도  나타날 수 있다.    자율신경병증도

 발에 영향을 미치는데, 기전은 피부의  온도와 땀 배출의 조절에  이상을 일으켜서,  피부가 건조하고 쉽게 갈라지게  하며,  이곳으로  세균의 침투가 용이하게  되어 염증(infection)이  잘 발생하게 된다.   또한  관절주위 혈류의  자가조절의 이상으로  관절주위의  조직이 약해지고,  경미한 손상에  의해 발목과  발의 chartcot 관절병증을  일으키는 요인이 된다.

당뇨병성 신경병증의 진단은 병력 청취부터 시작된다.  당뇨병의 기간,   궤양과 발의  변형 유무,  담배, 신경병증의  양성과  음성증상을  확인하고, 시진 에서 발 피부의 건조 상태,  굳은살,  물집,  발가락과 발톱을 관찰한다.  가장 보편화된  screening test는  monofilament를 이용한  감각검사와  tuning fork 로  진동검사이다. 10g 의 힘을  가진 모노필라멘트를  신경인성 궤양이  잘 생기는 4군데  혹은  10군데 부위 에 수직으로 찔러서 감각 유무를 측정한다.  

또한  128 Hz tuning fork로 엄지발가락 근위지관절 부위에 서 느낄 수 있는 진동과 손목에서 느끼는 진동을 비교하는 것이다.  이러한 검사를  통해  신경병증이 의심된다면,  확진을  위해 전기진단검사를  한다.   전기 진단검사는  상하지 주요 신경의  전위와 전달속도를  측정하는 신경전도검사와  침으로 근육의  전위를 측 정하는  침근전도검사로  이루어진다.   검사가 시간이 오래 걸리고,   통증을 유발시킬 수 있지만,  신경 손상 부위와  손상 정도를 정확히 파악할 수 있고,  근 육병,  척추 신경근병변,  운동신경원병 등의 기타 질환과 감별할  수 있으므로,  반드시  필요한 검사이다.

당뇨병성 신경병증의 치료는 1)질병조절치료 (Disease modifying treatment),  2)신경병성 통증 치료(treatment of neuropathic pain),  3)합병증 예방을 위한 치료가 있다.   질병조절치료(Disease modifying treatment)는 철저한 당관리와  이상지질혈증의  교정이다.  제1형 당뇨병 환자에서  철저한 당의 관리가  신경병의 발생을 지연시키고,  신경병증의 진행을  느리게 하며,  특히  초기 당뇨병 환자에서  매우 효과적이라고  보고 되었다.    하지만  심각한 저혈당의 위험이 통계적으로  의미 있게 증가되어서 주의가  필요하다.  제2형 당뇨 병에서는 유리지방산(free fatty acid), 저밀도지단백 콜레스테롤  등이  염증 신호, oxidative stress, apoptosis 로 작용하므로 이러한 기전을 차단시켜 신경병증으로 진행을 예방할 수 있다고 보고되고 있다. 또한  Alpha lipoic acid, Acetyl-L-carnitine, Benfotiamine 등에 대한 연구가 있지만, 임상에서 적용하였을 때 치료의 효과는 아직 미미한 실정이다.

신경병성 통증 치료는 양성증상을 감소시키기 위한  약물치료로 탈감작요법(desensitization) 과 같이 사용한다.   일차적인 약물은 Tricyclic antidepressants(TCA), Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors(SNRI), Voltage-gated calcium channel anticonvulsants 로  충분한 dose로 사용해 보고,  효과가 없으면  일차적 약물을 병합요법으로 시도해 본다.  만약에 일차적인 약물에 효과가 없으면  Tramadol, Opioids로 전환하여  약물을 처방한다.