신장 170 cm, 몸무게 63.7kg의 42세 남자환자가 우측 사타구니 부위 통증으로 통증센터에 내원하였다. 2년 전, 환자는 양측 대퇴비구충돌증후군으로 진단 후에 우측의 고관절경 수술을 시행 받은 과거력이 있었다. 환자는 수술 이후 통증이 거의 없다가 내원 1년 전부터 우측 사타구니의 통증이 재발 하여 진통제 없이는 걸을 수 없는 상태였다. 내원 당시 통증의 강도는 숫자 통증등급(numerical rating scale pain score, NRS pain score) 8-9/10 점이었다. 하지직거상 검사시 우측은 45도, 좌측은 정상각도를 보였으며, Patrick’s 검사(무릎을 구부리고 내전하여 시행)에서 우측 고관절은 모든 방향 통증을 호소하였다.
단순방사선 소견상, 우측 대퇴골두의 골극과 골두와 경부의 각도가 감소됨이 관찰되었으며 (그림 1), 자기공명영상에서 소량의 삼출(effusion)을 확인 하였다. 또한 초음파상 우측 고관절 주변의 삼출과 캡슐을 둘러싼 조직의 비후를 관찰할 수 있었다. 환자는 1년간 하루에 tramadol 200mg, 비스테로이 드성소염진통제 200mg과 gabapentin 600mg을 복용해왔으나 통증의 감소는 없었다. 이에 방사선증강장치 (C-arm) 유도하에 고관절의 관절강내 스테로이드 주사를 실시하기로 하였다. 방사선증강장치 유도하에 우측 대퇴골두와 경부의 경계 부위를 찾고 무균조작으로 소독 후, 피부에 국소마취를 시행하였다. 22 gauge 척추바늘을 대퇴골두와 경부의 경계에 자입한 뒤 조영 제를 주입하여 관절강 내부임을 확인하였다 .
이후 0.75% ropivacaine 5ml와 triamcinolone 40mg을 함께 주입하였다. 1차 시술 뒤, 6주 후에 1 회 더 상기 시술을 시행하였다. 시술 후 12주 시점에 환자의 통증은 숫자통증등급 3-4/10점을 보였으며 통증 유발시, 비스테로이드성 소염제를 간헐적으로 복용하며 지내는 중이다.
대퇴비구충돌증후군
대퇴비구충돌증후군은 대퇴골두 혹은 비구(acetabulum)의 해부학적 이상으로 비정상적인 충돌이 일어나 통증을 유발하고 고관절의 이른 퇴행성 변화를 유도하는 질환이다. 특히 고관절 골두와 비구의 충돌이 지속됨에 따라 젊은 환자들에게 이차성 골관절염을 유발하게 된다. 대퇴비구충돌증후 군은 해부학적 이상에 따라 3가지로 분류된다. 첫 번째는 cam 형태로 대퇴골두의 비후로 인해 대퇴 골두-경부가 이루는 각이 커져서 비구와 충돌을 일으키게 된다. 본 증례의 경우 cam 형태에 해당하였 다. 두 번째는 pincer 형태로 비구의 둘레가 골극으로 덮임으로써 대퇴골두와 충돌을 일으키게 되는 경우이다. 세 번째는 cam 형태와 pincer형태가 복합된 형태이다 (그림 3). 대퇴비구충돌증후군의 진단은 단순방사선 사진에서 대퇴골두와 비구의 해부 학적 이상이 발견되는 것이 필수적이다.
대퇴골두와 비구의 해부학적 이상으로 인해 반복적인 외상이 지속되면 비구의 둘레를 이루는 인대가 손상되거나 찢어지게 된다. 이는 걷거나, 양반다리를 하거나, 앉는 등, 대퇴골두와 비구가 협동하는 동작에서 통증을 유발할 수 있다. 이는 주로 고관절을 내전할 때 일어나는 것으로 대퇴골두와 비구의 충돌을 유발 시키기 때문이며 매우 날카로운 통증을 유발시킨다. 또한 대퇴골두와 비구 주변의 모든 구조물에서 통증 유발이 가능하다. 사타구니 뿐만 아니라 이상근 부위 나 천장 관절 주변의 통증을 호소하는 경우도 있다.
이 질환의 치료에 있어서 확립된 지침은 없다. 약물 치료, 물리치료가 추천되지만 효과적이지 않다고 알려져 있다. 수술적 치료로는 관절경하 손상된 인대의 재건과 대퇴골두의 골극을 제거하게 되고 이는 보존 적 치료보다 예후가 좋다고 알려져 있다. 그러나 대개 젊은 환자들에게서 발생하는 대퇴비구충돌증후군 진단시, 모든 환자들에게 수술을 시행하기는 어렵다. 수술적 치료방법은 보존적 치료로 효과가 없거나 환자의 증상이 진행되어 통증 증가 및 기능감소가 이루어지는 경우에 고려해볼 수 있을 것이다. 그러므로 환자들은 증상이 발현되었지만, 수술적응증에 해당되지 않아 심각한 통증으로 고통받는 경우가 종종 있다.
본 증례의 경우 환자가 타병원에서 관절경하 우측 고관 절 수술을 이미 시행받았으므로 재수술 시행은 쉽지 않은 상황에서 통증이 극심하였고 여타의 치료에 반 응이 없던 경우였다. 관절강내 스테로이드 주사는 대퇴비구충돌증후 군의 치료 이전에 고관절염의 관절강 내 염증과 활막 비후를 감소시키는데 효과적이라고 알려져 있다.
또한 이러한 항염증 효과는 8주간 지속된다고 보고 되기도 하였다. 그러므로 관절강내 스테로이드 주사는 고관절의 이차적 관절염을 유발하는 대퇴비구충돌 증후군에 적용 될 수 있으며 최근 연구들에서 단기간 통증감소 효과를 보이는 것으로 보고되었다. 즉 관절강내 스테로이드 주사는 당장 수술 적응증이 되지 않는 환자들의 통증 감소에 효과를 줄 수 있다고 생각된다. 물론 수술적 치료 목표인 비정상적인 해부학적 구조물을 교정할 수는 없으며 반복적인 주사는 스테로이드로 인한 부작용이 있을 수 있음을 숙지하여야 할 것이다.
이상철의 견해
대퇴비구충돌증후군은 비교적 젊은 환자에게 발생 하는 이차적 고관절염의 원인으로 해부학적 이상에서 기인한다. 특히 단순방사선 사진을 통한 해부학적 이상이 확인 될 때 진단 가능하다. 그러므로 비교적 젊은 환자에게서 고관절의 굴곡, 내전 자세시 관절 주변 부위의 날카로운 통증을 호소할 경우 상기 증후 군을 진단하기 위해 단순방사선 사진 촬영이 필수적 이다. 흔한 질환은 아니나 진단을 놓칠 경우에 불필 요한 검사나 치료로 환자의 통증이 악화될 수 있으므 로 주의를 요한다.
