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인터뷰

백내장 수술의 실손보험료 지급 놀란 대책은 없나?

올바르고 선량하게 진료하는 일반 안과의원을 믿어라

강남아이디안과 김중훈 원장은 고려대 의과대학을 졸업하고, 동대학원의 석사 과정을 거쳐 현재 고려대학병원 안과 외래교수로 활동 중이며, 현재 대한안과학회와 미국안과학회 정회원으로 참여하고 있다.

 

그는 진료활동을 통해 환자에게 보이는 것 이상의 가치를 돌려주면서, 세계와 교류하고 대한민국 안과를 이끌어나가는 것을 목표로 지속적으로 성장하고 발전하기 위해 많은 노력을 기울이고 있다.

 

그는 또 우리나라 안과의원들에서 주류를 이루고 있는 백내장 수술에 대한 보험사들의 실손보험료 지급이 제대로 이루어지지 않고 있는 데 대해 환자들의 입장에서 크게 안타까워하고 있다. 그리고 그같은 보험사의 잘못을 강력히 지적하면서 개선을 촉구하는 데도 앞장서고 있다. 그 내용을 살펴보기로 한다.


안녕하십니까? 클리닉 규모가 제가 생각했던 것보다 크고, 장비 또한 많이 갖추시고 계신 것 같은데 먼저 원장님의 강남아이디안과에 대한 간단한 설명을 부탁드리겠습니다.
먼저 저희 강남아이디안과의 강점이라고 생각하고 있는 부분을 먼저 말씀드리도록 하겠습니다. 그 첫 번째는 대학병원급에서 시행하고 있는 60가지 정밀검사를 시행하고 있고, 보신대로 국내 최고 수준의 첨단장비를 갖추고 있다는 점이지요. 그리고 풍부한 경험을 축적한 의료진들이 포진해 있고, 최첨단 수술장비의 보유는 물론 멸균소독 시스템을 갖춰 최고의 안전 수술환경을 조성해 놓고 있습니다.

 

무엇보다도 저희 강남아이디안과는 내원객들의 만족을 생각하고 완벽을 추구하며, 밝은 세상을 열어가는 동반자로서 함께 할 수 있었던 시간에 감사함을 담아 저희 안과를 찾아준 모든 분들의 소리에 귀 기울이고 있으며, 그들 한 분 한 분에게 최선을 다하고자 노력하고 있고, 이러한 저희들의 노력은 앞으로도 계속될 것입니다.


그렇군요. 그러면 최근들어 안과를 찾는 환자들 가운데 가장 많은 비중을 차지하고 있는 증상이라고 한다면 어떤 것을 들 수 있는지요?
저희 클리닉의 경우도 마찬가지입니다만 요즘 안과에서 가장 많이하고 있는 진료라고 하면 역시 노안과 백내장 수술일 겁니다. 특히 백내장은 암과 같이 국한된 사람들에게 생기는 질환이 아니라 노화의 과정으로서 사람이 나이를 먹으면 자연스럽게 생기는 증상 아니겠습니까? 우리나라에선 이 증상이 질병으로 분류되어 있어 안과를 찾는 환자들 가운데 가장 많은 비중을 차지하고 있다고 말할 수 있는 것이지요.

 

좀 더 구체적으로 말씀드리면 이 백내장의 수술뿐만 아니라 가까운 곳에
있는 것이 잘 보이지 않는 노안까지 같이 교정하는
노안 백내장 수술이 많이 시행되고 있고 대중화되
어 있습니다. 이렇듯 백내장 수술은 누구나 평생에
한번은 해야 하는 수술이라고 말할 수 있겠지요.


그렇다면 원장님이 운영하시는 강남아이디안과
에서 다루고 있는 전체 질환들 가운데 백내장 수
술이 차지하는 비중이 어느 정도나 되시는지요?

정확히 통계를 내지는 않았지만 한 60% 정도 되지 않을까 생각을 합니다. 백내장의 경우 유일한 치료법이 수술밖에 없는데다 대학병원이 아닌 일반 클리닉에서도 간단하게 할 수 있기 때문에 이렇듯 전체 안과질환자 가운데 차지하는 비중이 높을수밖에 없는 것이지요.

 

나머지는 라식이나 라섹과 같은 시력교정 수술이 차지를 하고 있는데 사실 라식이나 라섹의 경우는 질환으로 분류할 수 없겠지만 말입니다. 한마디로 말해서 저와 같이 개원을 하고 있는 대다수 안과클리닉은 망막이나 녹내장 질환을 보기도 하지만 백내장 수술이나 시력교정 수술이 주를 이루고 있다고 볼 수 있을 것입니다.


요즘 병·의원에 가서 진료를 받는 환자들 가운데 상당수가 실손보험에 가입하여 진료비의 일부를 보상받을 수 있게끔 되어 있는데 백내장과 관련해서는 다소의 문제가 있다는 이야기를 들었습니다. 원장님 입장에서 어떤 점이 문제가 되는지 말씀해 주셨으면 합니다.
저희 클리닉을 찾아오는 환자들 가운데도 실손보험을 가지고 있지 않은 환자를 찾아보기 힘들 정도로 많은 분들이 실손보험에 가입하고 계신 것으로알고 있습니다. 보험회사들이 오래 전부터 진료 및 수술에 따른 모든 것을 보상해 준다고 지속적으로홍보를 해 온 탓이 아닌가 생각이 듭니다.


실손보험의 청구가 늘어나는 것은 보험회사의 손해율이 높아지는 것을 의미하는 것 아니겠어요? 보험사로선 계약에 따라 진료및 수술에 따른 비용을 보험료로 지급해야 하는데 노안 백내장이 워낙 보편화되고 있는 데다 수술만족도가 대부분 높다보니 그에 대한 정보가 급속히 퍼져나가 백내장 수술사례가 기하급수적으로 늘어나 보험사들이 부담을 느낄 지경에 이른 것이겠지요. 이렇듯 보험사들의 손해율이 증가하다 보니 어떻게든 보상비를 줄여보려는 시도를 하고 있는 것이 아닌가 싶습니다.


물론 젊은 나이에 백내장 수술을 했다든지, 백내장이 없는데도 시력교정을 위해 수술을 한 것으로 의심이 되는 경우에는 보험사가 보험금 지급에 신중을 기할 수 있겠지만 최근에 들어와선 묻지도 따지지도 않고 백내장 수술을 받은 모든 환자들의 보험금 지급을 해주지 않고 있어 문제가 되고 있는것입니다.  심지어 60~70대의 어르신이 백내장 수술을 받은 경우에도 백내장 여부를 따져 보겠다며 보험금 지급을 해주려 하지 않습니다.

이런 상황을 주위의 분들이 보면 무슨 생각을 하겠습니까? 같은 연령대의 노인분들로서 백내장 수술을 받으려고 하다가 실손보험금을 받을 수 없다고 한다면 해야 할 수술을 망설일 수밖에 없지 않겠습니까? 보험사가 이런 점도 노린 것이 아닌가 하는 생각이들기도 해요.


다시 말씀드리면 보험사에서 백내장 수술에 대한 보험금을 지급하지 않으면 피보험자로서의 당연한 권리를 제대로 행사하지 못하는 것이고, 이를 바로잡기 위해 법에 호소한다고 해도 대기업인 보험사의 상대가 되질 않아 결국 보험금 받기를 포기할수밖에 없는 것이지요. 그래서 보험비를 받지 못한 환자들의 불만을 수술을 담당했던 의료기관에 돌리는 상황이 벌어지기도 하지요.

 

사실 의료기관과 환자 사이에는 라포가 형성되어야 하는데 보험사가 의도했든, 의도하지 않았든 간에 진료와는 전혀 관련이 없는 일로 인해 친밀한 관계를 유지해야할 환자와 의료기관 간에 갈등까지 빚어질 수 있게 되는 것입니다. 이렇듯 환자와 의료기관 간의 라포가 깨지게 되면 그 환자가 다시 그 의료기관을 찾아가겠어요? 그렇게 되면 의료기관으로선 단골환자를 놓치게 되고, 환자들 역시 지속적으로 받아야 할 치료를 제대로 받지 못해 또다른 피해를 볼 수도 있는 것이지요.

 


원장님 말씀 중에 보험료를 보상받지 못함으로 인해 백내장 수술을 받아야 할 환자가 수술을 망설이는 경우가 있다고 하셨는데 그렇게 되면 그로 인한 피해도 있을 수 있는 것 아닌가요?
실제로 그런 피해 사례가 종종 발생하곤 합니다. 누가 보더라고 수술을 빨리 받아야 할 백내장 환자가 “수술은 하고 싶은데 일반 백내장 수술보다는 노안까지 할 것이기 때문에 백내장 수술과 함께 노안 수술까지 함께 하겠다”면서 수술을 미루다가 말기까지 가능 경우도 있습니다.

 

잘 아시겠지만 백내장은 카메라의 렌즈에 해당하는 수정체가 딱딱해지고 혼탁해지는 질환인데 이 증상을 방치하게 되면 수술을 할 때 수정체가 지나치게 딱딱해져 수술시 초음파로 녹여서 빨아내는 것이 제대로 되지 않는 겁니다. 그래서 수술시간도 오래 걸리고, 주변 조직의 손상도 있고, 예후나 회복도 안좋게 되는 것이지요. 한마디로 수술을 받는 사람이나 시술자인 의사 모두에게 안 좋은 상황이 벌어지게 되는 겁니다.


보험사가 백내장 수술 진료비에 대한 보상을 하지 않겠다는 이유로서 ‘집도의 혹은 주치의가 수술전 진료시 필요한 백내장 진단을 신뢰할 수 없다’는 논리를 펴고 있다는데 그런 논리에 대한 원장님의 말씀을 듣고 싶네요.
일단 환자의 백내장 상태에 대해서는 환자를 진료한 의사가 가장 잘 아는 것이 당연한 것 아니겠습니까? 그리고 저희 안과의사는 환자의 상태를 눈으로 볼 수 없기 때문에 내과의사가 청진기를 사용하듯이 ‘세극등 현미경’이라는, 고배율로 렌즈를확대해서 보는 장비를 사용하게 됩니다.

 

그런데 이장비로 관찰한 백내장의 상태는 수치로 나오는 것이 아니고 의사의 주관적인 부분이기도 해서 학생때나 전공의 때 배운 기준에 따라 1단계부터 5단계까지를 진단하게 되는 것입니다. 그런데 보험사가 의사들이 한 이런 진단 자체를 신뢰하지 않는 겁니다.

 

그리고는 ‘환자의 백내장 상태가 심하지 않은데 안과의사들이 돈을 벌기 위해 증세가 심하다고 부풀려서 수술을 한 것’이라고 의사를 잠재적 범죄자, 다시 말해 수술을 하지 않아도 되는 환자를수술을 한 보험사기로까지 보고 있다는 것이 문제인 것이지요. 의사로서 가장 신뢰할 수 있는 것이 차팅인데 이 차팅에 증세의 단계를 명시해도 이조차 믿지 않으려 하는 것이 현실이예요.

 

그리고 보험사는 이 세극등 현미경으로 찍은 영상자료를 제출토록 요구해 왔고, 안과의사들은 그동안 이를 거부해 왔어요. 안과의사들 나름대로 지켜야 할 자존심 때문이었지요. 그런데 보험사들은 안과의원에서 영상자료를 주지 않아 보험금을 줄 수 없다고 의료기관에 그 책임을 돌려 환자들이 급기야 해당 의료기관에 대한 불만을 토로하는 지경에 이르게 된 것이지요. 그래서 안과의사들이 할 수 없이 영상자료를 제출할 수밖에 없었습니다.

 

그런데 문제는 이 영상자료만 가지고 백내장의 상태를 정확히 진단할 수 있는 것은 아니라는 점입니다. 프린터의 차이가 있을 수 있고, 검사장비의 질 문제가 있을 수도 있으며, 검사당시의 상황에 따라 달라질 수 있어서 사진으로 정확한 진단을 한다는 것이 결코 쉬운 일이 아니거든요. 그런데 이 사진을 가지고 의사가 아닌 보험사 직원이 판단해 보험료 지급을 하지 못한다는 판단을 하여 그 사실을 환자에게 통보하는 것입니다.

 

이에 대해 피보험자가 반발하면 보험사가 지정한 종합병원 안과의사의 의료자문을 받도록 하는데 그것이 신기하게도 매우 심한 백내장이 아니면 수술부적합 판정이 나는 경우가 대부분이라는데 문제가 있는 것이지요. 이 또한 어불성설인 것이 자문의사들이 그 자체만 가지고는 진단이 가능하지 않은 세극동 현미경의 영상자료만을 보고 백내장 증상을 판단하여 수술부적합 판정을 한다는 것입니다.

 

피보험자가 이에 불복해 소송을 제기하는 경우 법정은 환자를 진료한 의사의 소견보다는 자문의사의 소견에 더 비중을 두는 경향이 있어 소송을 제기한 피보험자가 이기기가 쉽지 않지요. 이런 상황이 지금도 계속해서 반복되고 있는 것이고요.

 


이런 문제를 안과학회에서도 잘 알고 있을텐데 그에 대한 대책마련을 하지 않고 있나요?
그에 대해 말씀드리기 앞서 보험회사가 안과의원들의 백내장 수술에 대한 불신을 갖게 된 데는 소위 브로커병원들이 무자비하게 환자를 불법적인 방법으로 유인해서 백내장 수술을 마구잡이로 해대는 바람에 보험사에서 제동을 걸 수밖에 없었던것으로 알고 있습니다. 그 점에 대해서는 충분히이해가 됩니다.

 

그런데 문제는 이런 브로커병원이 극히 일부임에도 불구하고 올바르고 선량하게 환자를 진료하고 있는 일반 안과의원까지 싸잡아 불신을 하고 있다는데 있는 것이지요. 그리고 질문해 주신 안과학회나 저희 안과의원들의 권익을 대변하고 있는 안과개원의협의회는 이런 사안이 환자와 보험회사 간의 문제이기 때문에 가능한한 언급을 하려하지 않고 있는 것으로 알고 있습니다.


그렇다면 보험사들 나름대로도 백내장 수술에 대한 진료비 보상을 해주지 않으려는 데 대한 나름대로의 입장이 있을 것으로 보는데 엄연히 진료행위가 있었던 백내장 수술에 대한 보상을 하지 않겠다는 근거가 무엇인지요?
앞서 말씀드렸듯이 안과의사들에 대한 불신일 겁니다. 한마디로 백내장 수술 시기가 되지 않았는데 수술을 했다는 것이지요. 물론 백내장 수술시기에 대한 교과서적인 기준이 있는 것은 아니지만 대략 5단계 중 3단계가 되면 수술을 할 수 있는 적정시기로 봅니다.

 

이 3단계는 환자가 백내장으로 인해 시력저하와 밀접한 관련이 있어 수술을 해야 한다고 의사가 판단했을 때이지요. 물론 이 3단계에 이르지 않았더라도 환자가 백내장으로 인해 불편을 느끼게 된다면 역시 수술을 해야 하는 것이고, 반대로 백내장 단계가 3단계를 넘어서도 환자가 불편을 느끼지 않는다면 수술을 하지 않아도 되는 것입니다.

 

그래서 백내장 수술은 집도의가 환자의 증상과 백내장의 정도를 조합하여 환자와 충분한 상의를 거쳐 수술을 하게 되는 것으로 보시면 될 겁니다. 그리고 수술적기라 할 수 있는 3단계라고 하는 것도 집도의사의 판단으로서 이를 전적으로 믿어 주지 않으면 도리가 없는 것입니다.


그리고 ‘백내장 수술이 간단한 수술로서 입원까지는 할 필요가 없고 통원수술이 가능한 만큼 약관상 입원 수술비를 지급할 수 없다’는 것이 보험사의 주장이라고 하는데 이런 주장에 대해선 어떤 의견을 가지고 계신지요?
백내장 수술은 포괄수가제가 입원치료로 인정해온 수술이고, 이는 모든 안과의사가 인지하고 있는 명백한 사실임에도 불구하고 보험사는 백내장이 30분 이내에 끝나는 간단한 수술이라는 점을 들어 통원치료가 가능하다는 주장을 하고 있는 것입니다.

물론 안과의 백내장 수술은 입원수술임에는 분명하지만 당일 입원에 해당하지요. 환자가 일단 입원하여 산동 등 수술전 처치를 받고, 수술 후에도 얼마동안 안정을 해야 하기 때문에 입원은 반드시 필요한 것이지요. 그런데도 일부 판결에대한 자의적인 일반화의 논리로 보험사가 소액의 통원보험금만을 지급하는 조치를 취하고 있는 것입니다.


이로 인해 금감원에 백내장 보험금 미지급 피해 민원청구 건수가 폭증하고 있음에도 보험사들의 보험료 미지급 행위는 지속되고 있습니다.

 

최근들어 백내장 보험금 피해자들이 시민단체를 만들어 공동소송을 준비하고 있는 것으로 알고 있지만 소송에 참여하기 어려운 환자들은 달리 구제받을 수 있는 방법이 요원하기만 해 그저 답답할 따름입니다.
(정리 •김성환 기자)

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