증례
65세 여성 환자가  회음부 통증을 주소로 내원하였다.   통증은 10년 전 갑작스럽게  시작되었으며 9년전 외부병원에서  바르톨린 낭포 (Bartholin’s cyst) 제거수술을 받았으나  통증은 호전되지 않았다.   내원 시 비스테로이드성  항염제와 가바펜틴을  복용 중이었으나  호전이 없다고 하였다.   내원 전 방문했던 신경과와 산부인과에서는  이상이 없다는 소견을 들었다.   통증의 강도는 시각 통증 등급 10점 (10점 만점)이었으며 회음부에 국한된 따갑고  찌르는 양상이었다.   특히  통증은 5분 이상 앉아 있는 자세를 취할 때 악화되며 누워있으면 완화되었다.   내원 전 촬영한 요추 MRI 검사에서  요추 3/4, 4/5번 디스크 돌출 소견이 관찰되었으나 척추관 협착 소견은 관찰되지 않았다.  기저질환으로 고혈압, 당뇨, 류마티스관절염이 있었다.

첫 외래 방문시 초음파 유도하 진단적 음부신경차단술을 실시하였으며 기존에 복용 중이었던 비스테로이드성 항염제와 가바펜틴을 처방하였다.   하지만 1주뒤 두 번째 방문 시 통증은 비슷한 정도로 지속되었다.  이에 이상근 증후군 의심하에  이상근 통증유발점  주사 및 이상근 스트레칭 운동 교육을  실시하였고 약물 요법을 유지하였다.   하지만  2주 뒤 세 번째 방문에서도  호전되지 않는 지속적인  통증을 호소하여 투시유도하 진단적 외톨이  교감신경절 차단술 (4% lidocaine5ml)을  실시하였고,  2주 뒤 네 번째 방문 시 통증은 시각 통증 등급 6점으로 감소하였다.

 이에 교감신경의존성 통증으로 판단하고 두번째 투시유도하 외톨이 교감신경절 차단술 (0.38%ropivacaine 5ml)을  실시하였고 한달 뒤 외래에서 통증은 시각 통증 등급 4점으로 감소하였으며 30분 이상 오래 앉아있을 수 있게  되었다고 하였다.   이에 알코올을 이용한 투시유도하 외톨이 교감신경절 용해술을  계획하였다. 환자는 복와위  자세를  취하였으며 엉치꼬리뼈  부위 및 항문부위를 소독하였다.

엉치뼈틈새 하방으로  정준선을  긋고 방사선 투시 장치를 확인하면서 엉치꼬리뼈 틈새가 정중선과 만나는 점을  천자점으로 정한 후 1% lidocaine으로 국소마취를  시행하였다.   이후 22G spinal needle을 엉치꼬리뼈 틈새를  관통하게  한 후 전면에  도달하도록하였다.  조영제 2ml를 주입하여  전후(그림 A) 및 측면영상(그림 B)을 확인하였다.   조영제가 혈관을 따라  이동하는 모습을 보이지 않았으며 엉치꼬리뼈 전면으로 퍼지는 적절한 조영상을 확인한 후 4% lidocaine5ml를 주입하였다.  20분 후 감각이상이나  근력저하가 없음을 확인한 후, 99% ethyl alcohol 5ml을 천천히 주입하였다.

시술 후 환자는 회복실에서 2시간동안 엎드린 자세
를 유지하였으며 혈압,  심전도,  산소포화도를 관찰하였다.  이후 4주 후  외래 방문하여 시각 통증 등급은 2점으로 감소하였으며, 신경파괴술 시술 후 6개월이지난 현재까지 진통 효과가 유지되고 있다.

난치성 골반 및 회음부 통증에서의 외톨이 신경절 차단술
골반 및 회음부 통증은 매우 고통스러우며 삶의 질을 떨어뜨린다.  이는  여러가지 복합적인 원인에 의해 발생하기 때문에 대부분의 경우 정확한 병태생리를찾거나 진단을 내리기 어렵다. 따라서 이러한 경우 치료는 통증 완화에 초점을 맞춰야 한다.

외톨이신경절 차단술(Ganglion impar block)은1990년 Plancarte 등에  의해 처음  보고된 이후로 난치성 골반 및 회음부  통증 치료에 널리 사용되고 있는  치료법이다.   처음에는  주로 회음부의 교감신경 매개 암성통증의 치료에 사용되었으나 이후 다양한 비암성  통증에서의  효과가  보고되면서  골반 및 회음부  통증을 유발하는 다양한 질병에서 통증감소를 목적으로 사용된다.

외톨이신경절은  방척추 교감신경 줄기의  가장 말단부로 엉치꼬리관절(sacrococcygeal joint) 전면에  위치한다고  알려져 있으나  엉치꼬리관절  높이부터 꼬리뼈 중간부위  높이까지 다양하게 위치한다.   이는 회음부, 직장 원위부,  항문주변부, 요도 원위부, 외음부/고환,  질 원위부 1/3로부터  전달된 통각이 수렴하는 부위이며 골반장기의 교감신경을  담당한다.   따라서  이는 골반 및 회음부 통증 치료의 표적으로 유용하게  사용될 수 있다.

외톨이신경절 차단술 시 삽입된  바늘에 의해 골반장기 특히 신경절  바로 앞에 존재하는 직장이 손상될 수 있기 때문에 일반적으로 CT, 투시검사(fluoroscopy),  초음파와 같은  영상검사를 사용하는 방법이  추천된다. CT 유도 방법은 정확하게  바늘을 거치시킬 수 있기 때문에 해부학적 변이가 있는 환자에서 유용하지만 사용이 제한적이다.  최근에는  초음파를  사용한 연구들이  보고되었는데  적절한 바늘 삽입의  깊이와 조영제 확산 정도를 평가하기 어렵기 때문에 일반적으로  투시검사가 가장 널리 사용되고 있다.

외톨이신경절 차단술의 접근방법은 항문꼬리인대 (anococcygeal ligament)를 관통하는 정중접근법 또는 정중옆 접근법,  엉치꼬리관절 또는 꼬리사이관절 (intercoccygeal joint)을  직접 관통하거나 측면에서  접근하는 방법이 있다.  가장 처음에 소개되었던 방법은  항문꼬리인대를 관통하는 정중접근법이었으나  이는 직장천공의 위험성이 높고  실패율이  20-30%까지보고되었기  때문에 엉치꼬리관절 또는 꼬리사이관절을 관통하는 방법이 가장 널리 사용된다.  하지만  이러한  관절의 골화(ossification)가 있는 경우 관통이 어려운데 최근에는 끝을 구부린  바늘을 꼬리뼈의 횡돌기 바로 아래 부위를 통해 정중옆 접근법으로  삽입하는  방법도 소개되었다.

외톨이신경절 차단술에는 주로 국소마취제 단독 또는 국소마취제와 스테로이드 혼합제가 사용되며 보툴리눔 독소의  사용도 보고되었다.   이들을 사용한 단회차단의 작용기간은 한달 이내부터 4개월까지 연구에 따라 다양하게 보고되었는데 임상적 경험에  비춰봤을 때 환자에  따라 작용기간은 매우 다양하다.

또한 난치성 골반 및 회음부 통증  환자 83명을 대상으로 시행한 후향적 연구에서  반복적인 차단술이 점진적인 통증감소   효과가 있다고 보고 되었기 때문에 첫 차단술에서 만족할만한 효과를 얻지 못하는 경우에도 반복적인 시술로  통증감소 효과를 기대해볼 수 있다.   만약  국소마취제 또는 국소마취제와 스테로이드 혼합제 투여로 장기간 통증감소 효과를 얻지 못하는 경우 알코올이나  페놀을 이용한 신경용해술, 고주파열응고술을
시도해볼 수 있다.

이상철의 견해
외톨이 교감신경절 차단술은  난치성 회음부 통증환자에서  안전하고 효과적이며  간단한 치료법이다.  이 시술은  질환의 치료라기 보다는 통증 완화에 목적이 있다.   다른 보존적 치료에 반응이  없는 난치성 회음부 통증 환자에서  반복적인 차단으로  점진적인 통증 경감효과를  얻을 수 있으며,   만약 통증 경감 기간이 짧은 경우 알코올을 이용한 신경절  용해술이나 고주파열응고술을 시행하여 장기간 통증 경감효과를 얻을 수 있다.