서론
체질량지수 35kg/m2 이상의 고도비만은 당뇨, 심근경색 및 뇌경색과 같은 혈관질환, 폐기능, 신장기능 저하 등과 밀접한 연관이 있는  ‘질병’으로  간주해야  한다.   비만대사 수술은 체질량지수 35kg/m2  이상인 고도비만 이거나,  30kg/m2이상 이면서  고혈압,  수면무호흡증,  관절질환,  위식도역류,  제2형 당뇨,  고지혈증,  천식 등의  대사와 관련된  합병증을  동반한 경우,  기존  내과적 치료 및  생활습관 개선으로도 혈당조절이 되지  않는 27.5kg/m2≤ 체질량지수  (BMI)＜30kg/m2인제2형 당뇨환자의  경우,  수술적 치료의  적응증이 된다. 또한  비만환자의 치료방침을  결정하고 수술 효과를 극대화하기 위해 외과,  내과,  마취과,  정신과,  재활의학과,  영양팀 등의  다학제적 통합진료를  통하여  전신적인  평가와 삶의 전반에 걸친  관리가 필수적이다.

본론
1. 비만의 정의와 병태생리
비만의 사전적인  의미는 체내에  지방조직이 과다한 상태이다.   일반적으로  비만인 경우 체중이 많이 나가지만  비만이 아니더라도 근육이  많은 사람은  체중이 많이 나갈 수 있기 때문에  체중만으로는 비만여부를 판단할 수 없으며,  체지방을 직접 측정하는  방법은 일상적으로 사용할 수 없기  때문에 신체비만지수(체질량지수,  Body mass index: 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나눈 값)를 기준으로 한다.

세계보건기구 (WHO)에서  발표한 바에  따르면, 백인,  히스패닉,  흑인 기준 BMI 25 kg/m2이상을  과체중, BMI 30 kg/m2 이상을  비만으로  정의하였다[1]. 비만을 다시 세가지 class로 나누어 BMI40 kg/m2 이상 (class III)이거나  35 kg/m2 이상 (class II)이면서  비만 동반질환을  가진 경우에  비만으로 비만수술 치료의 적응증이 된다.  하지만  동양인의  경우에 서양인에  비해 근육량이  적고 체지방률이  높으며,  특히 내장지방의 비율이 더 크기 때문에 인종간의 차이를 고려하여 아시아태평양 WHO (WHO, Asia-Pacific Perspective, 2000)에서는 BMI 25 kg/m2 이상이면  비만,  35 kg/m2 이상인 경우 고도비만으로  정의하였다[2].

체질량지수와  사망률 사이의 관계를 연구한  국내의 대규모 연구들에  따르면 체질량지수가  높아질수록 제2형 당뇨병,  고혈압,  고지혈증,  관상동맥질환등 대사 이상에 의한 질환의  발병을 높이며,  뿐만아니라  골관절염,  허리통증,  수면무호흡증과  같이  과도한 체중에  의한  질환을 동반할 위험이 높아지는 것으로  밝혀졌다.

또한 국내의 보험공단자료를 활용한 10년 코호트 연구에 의하면 체질량지수의증가는 유방암, 대장암, 간암, 담도암, 위암, 췌장암, 신장암, 자궁내막암, 전립선암 등의 위험 증가와도  관련이 있는 것으로  확인되었다. 이는 비만이 만성염증을  일으키고 여러가지 시토카인을 분비하여  암 발생 인자들을 자극함으로써 암의 발생을 증가시키는  것과  연관이 있을 것이라고  생각이  된다.

2. 비만의 치료
비만은 위와 같이 여러가지 질환의 발생과  밀접한 연관이 있는 ‘질병’으로  간주해야 한다는 것이  학계의 정설이다.   따라서 체중감량을  위한 적절한 치료가  이루어져야 하며  이를  위해서는 총 열량 섭취를 줄이는 것이  기본이 되어야 하며,  식사조절과  함께  유산소 운동  및 근력,  유연성 운동 등의 복합적인 운동치료가 동반되어야 한다.  우선적으로  식사및 운동요법을  시도한 이후에도  체중감량에  실패하였을 때에는  보조적인 치료방법으로  약물치료를 시도해 볼 수 있다.

미국 국립보건원 (NIH)에서 제시한 약물치료의 적응증은 BMI 30 kg/m2 이상이거나 27 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증  또는  수면무호흡증이 동반된 경우이며,  아시아인의 경우 아시아-태평양 비만지침에서 제시한 BMI 25 kg/m2 이상이거나  23 kg/m2 이상이면서  위와 같은  합병증이  동반된  경우이다.

3. 수술적 치료의 적응증
고도비만 환자의 체중감량 및 감량체중의 유지에가장 효과적인 방법은 수술적 치료라는 것을 1991년 NIH에서  발표한 바가 있으며  이미 전세계적으로  여러 가지의  전향적 무작위연구  또는 다기관 장기추적관찰 연구에서  이를  뒷받침 하고 있다.   이를  반영하여 서양에서는 BMI 40 kg/m2 이상이거나,  35 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을  가진  경우를 비만수술의  적응증으로 권고하고 있다.   하지만  앞서 언급했던 동서양인의  체질적인 차이로  인해,   2011년 세계비만대사수술연맹  아시아-태평양지부 (IFSO-APC consensus statement) 에서는 BMI 35 kg/m2 이상이거나, 30 kg/m2 이상이면서  비만  동반질환을  가진 경우를  동양인에서의 비만 수술 적응증으로  제시하였다.

우리나라에서도  최근 이러한 근거들을  바탕으로2019년 1월 1일부터 비만대사수술  요양급여화가  실시되고 있으며  그 적응증은 IFSO-APC 와  마찬가지로  BMI 35kg/m2 이상인  고도비만 이거나,  30kg/m2 이상이면서 고혈압,  수면무호흡증,  관절질환,  위식도역류,  제2형 당뇨,  고지혈증, 천식 등의 대사와  관련된 합병증을  동반한 경우이다.

더불어서  비만과  깊은 연관이 있는 대사질환 치료의  일환으로 기존 내과적 치료 및 생활습관 개선으로도 혈당조절이  되지 않는  27.5kg/m2≤ 체질량지수 (BMI)＜30kg/m2인 제2형  당뇨환자에게 위소매절제술 및 비절제  루와이형  문합 위우회술을시행하는 경우에는 본인부담률 80%로 적용하여 급여인정을  받을 수 있게 되었다.

4. 비만 대사 수술의 종류와 기전
비만대사수술은  고도비만  환자에게 비만 및 비만에  따르는 각종 합병증을  치료하기 위한 수술적 치료 방법으로  체중 감량뿐 아니라  당뇨,  고혈압 등의  비만과  관련된 대사성 질환에  대한  동반 치료 효과가 뛰어나기 때문에  비만대사수술이라고 불리고 있다.   수술방법은 위의 크기를 작게 하여  빨리 포만감을 느낄 수 있도록  하는 ‘섭취제한 수술법’과  음식물소화에  많은  역할을  담당하는 소장의  처음 부분을 음식물이 지나지 않고  내려가도록 위와  소장 사이의 우회로를  만들어  주는 ‘흡수제한 수술법’ 혹은 이 두 가지 방법을 조합한 수술법으로 나눌 수 있다.

섭취제한을 위한 대표적인 수술로써 현재 가장 널리 쓰이는 수술식 중의 하나인 ‘위소매절제술(sleeve gastrectomy)’은  위의  용적감소에  따른 식이 제한과  조기 포만감,  위저부(fundus)의  그렐린(ghrelin)  분비 세포  제거로 인한  식욕 감소로  알려져 있는데,   위소매절제술 후  ghrelin분비 감소는  5년 후에도  비교적 안정적으로  유지되는  것으로 보고 되었다.   위소매절제술 후  체중 감소 뿐만 아니라 동반질환의 호전,  특히 당뇨병 관해율도 ‘섭취제한’과 ‘흡수억제’ 모두를 적용한 복합수술인 루와이 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass)에  비교하여  뒤처지지 않는다는  결과를  보였다.

 또한  루와이 위우회술에  비해 술기가  간단하며 잔위의  내시경 검사가 가능하여  미국비만대사외과 학회(ASMBS),  미국외과학회(ACS),  미국내시경 복강경학회(SAGES)로부터  모두 효과적이고  독립적인 수술로 인정받아  최근 시행빈도가  급속도로 증가하게  되었고,  현재  아시아에서 가장 많이 시행되는 수술법이다.

섭취제한의  또 다른 술식인  ‘조절형 위밴드술(adjustable gastric band)’은  실리콘 재질로  만들어진 위 밴드를 위상단부에  거치시켜  이와 연결된  조절포트가 복벽에  고정된 후 식염수 양의 주입을  통해 식사량을 제한하는 방법으로,  비만 수술중 가장  간단한 술식이다.  이 수술은 수술 후 지속적인 관리가  매우 중요하며 환자의 증상, 체중감소 등에 따른 적절한 밴드 조절이 필요하다.  하지만 서양의  문헌에 의하면  이 조절형 위밴드술을  시행한환자를  10년 이상  추적관찰 한 결과,   30%에서 많게는 70%까지의 환자가  밴드  미끄러짐, 미란 등의  합병증으로 인해 위밴드를 제거한 것으로 보고되어있어  수술 전  환자에게 합병증에  관련한 적절한 정보를 제공하고 수술 후 관리에  대한  교육이 충분히 이루어져야  한다.

흡수억제를 이용한 대표적인 술식은 ‘담췌전환술/십이지장치환술(bilopancreatic diversion/ duodenal bypass)’로  단백질 및 지방 흡수에  필요한 소화 효소를 포함한 췌담즙이 음식과 만나 소화/흡수가 일어나는 장의 길이를  최소화  하는 수술이다.   체중감소 효과가  높지만 수술 후  영양소 결핍의  위험성이  상당히 높으므로  수술 결정시 충분한  영양학적 고려가 필요하며  지속적인 영양소 보충에  대한 설명과 동의가 필요하다.

섭취제한과 흡수억제  요소를 모두 가지고 있는 ‘루와이 위우회술 (Roux-en-Y gastric bypass)’은 위소매절제술과 함께  현재까지 가장 널리 시행되고 있는수술  중 하나로 작은  근위부 위주머니를  형성한후 소장을 루와이 형태로  재건하여  문합하는 수술이다.   이는  비만치료를  위한 수술일 뿐만 아니라 대사수술의 일환으로 수술 후  혈당 조절효과가  단순 섭취제한을  위한 수술보다 우월한 것으로  알려져 있어서  제2형  당뇨병을 동반한  고도비만환자에게  추천된다.

5. 수술 전후 평가 및 관리를 위한 다학제적 접근
비만 환자는 심혈관,  호흡기,  내분비,  근골격계, 정신과적 시스템에  있어서 이전에  진단되지  않았더라도 정상적이지  못한 컨디션을 가지고  있을 가능성이  매우  높다.   따라서  모든 환자는 수술전 미세영양소를 포함한  영양상태와  수술의  안전성을  평가하기  위한  다학제적  평가가  이루어져야 한다.  수술 전 영양 평가는  영양사,  임상의를  포함한 다학제 팀을  통하여  이루어져야 하며,  기존에  있던  영양결핍을 교정하기 위한  영양 중재를  실시해야 한다.

 또한 수술 전  교정 가능한  비만의 원인이  있는지에  대해 충분히 검토해야 하며 심각한 정신  또는 인지장애,  이상 식욕항진증  등이 있다면  일반적으로  수술의  금기사항에   해당한다.   또한  다양한  유전질환 (Prader-Willi syndrome, Bardet-Birdle syndrome 등)과  내분비계 질환 (갑상선 기능저하증,  쿠싱증후군, 기능성 종양)도  병적비만을 일으킬  수 있으며,   항정신과적  약물 (항우울제,  항간질제 등)도  역시 과체중과 비만을 유발할 수 있어  세심한 병력 청취가 필요하다.

수술 전 검사에서  또 유의해야  할 사항 중  하나는  비만환자에서  높은 유병률을  보이는 암의 선별검사를 진행해야  한다는 것이다.   유럽 내시경외과학회 (EAES)에서는  비만수술을  진행하는  모든 환자들에게 상부위장관조영술  또는  상부위장관  내시경을  시행할 것을  권고하고  있으며  특히  위암 유병률이  높은 우리나라에서는  수술 전 위내시경  및  헬리코박터  균 검사가 필수적이다.   또한  미국 암학회(ACA) 가이드라인에 따르면  비만수술 전 대장암 선별검사를  시행하도록 하고 있다.

최근에는 거의  대부분의  비만 수술이  복강경으로 이루어지고  있으므로  수술 후에는  큰 합병증이   없는 경우  2-3일 정도의  회복 기간을  거쳐 식이와  영양 관리에  대한 교육을  받고  퇴원이 가능하게 된다. 퇴원 이후에도  영양팀,  재활운동,  정신과적  상담을 포함하여  삶의  전반에  걸친 관리가  꾸준히 필요하며 이는 수술의  성패를 결정하는 체중감량의 목표 달성과  유지에도 결정적인  영향을 미치게 된다.

이와 같이  비만 환자에  있어서 치료방침을  결정하고  수술 효과를  극대화 하기 위해서는  순환기,  신장,  호흡기,  내분비내과의와  마취과,  외과,  재활의학과,  정신과를  포함한  다학제적 접근이  필수적이다.  실제로 다학제적 진료를  시행함으로써  치료 효과 및  안정성을  높일 수 있다는  연구들이  보고되어 있으며 이를 반영하여  우리나라에서도  2019년  1월1일부터  외과의,  내과의,  마취의  등 3인  이상의  통합진료에 대한 급여  수가가 신설되어  환자 관리의  질을  높일 수 있게 되었다.

비만대사수술의  효과에  대해서는 많은 연구를  통해 입증되어 왔지만 우리나라에서는 이전까지 보통 1000여만 원의  높은 비용으로  인해  제한적인 환자 에게만 적용되어 왔다.   하지만  이번  2019년 1월 1일부터 시행된  비만수술  급여화로  인해  고도비만과 그로  인한 신체적 합병증,  우울증과 같은 정신적 문제로 고통 받는  비만 환자들에게  치료의  문턱을 낮출 수 있는  혁신적인  계기가 될 것이다.   더불어서 대한비만대사외과학회에서  실시하고  있는  비만대사수술에 대한  인증의  및 인증기관  제도로  인해  수술 치료의  안전성 확보,  수술의  질 관리를  객관화하여  최대화  할  수  있을 것이다.

저자의 근무처인 가톨릭대학교 서울성모병원은  복강경 비만대사수술의  프론티어로써,   2004년 우리나라 처음  복강경 비만수술을  집도한 가톨릭중앙의료원의 명맥을  이어서,   저자와  정윤주 교수가 비만수술을 담당하고  있다.   또한  가정의학과  김경수교수,  소화기내과  이보인 교수,  마취통증의학과  홍상현 교수, 내분비내과  이승환 교수,  심장내과  서석민 교수,  정신과  태혜진 교수,  재활의학팀,  영양첨방사,  전담 코디네이터 등으로  구성된  협진팀이 환자의  대면진료를  통해  전반적인 환자의 치료 방침결정과  치료 효과를  극대화 하기  위한  노력을 하고있다.

그리고 비만환자의 최대하중인 450kg을 감당할 수  있는 전용 수술대와  수술 기구,  특수저울,  휠체어,  보행보조기 등 전문  설비와  기기도  갖추어져 있어  국내 최고의  시스템과  노하우로  안전하고 효과적인  비만 환자의  전인치료를  견인하고 있다.