서울행정법원 제4행정부는 11월 30일 산부인과의사 8인이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 태동검사(태아비자극검사, Non-stress Test) 과다본인부담금 환불통보처분취소 소송에서 원고의 청구를 기각하였다. 이는 원고 병원이 환자에게 징수한 과다본인부담금이 부적법하다는 판단이다.

심사평가원은 ‘국민건강보험법 제48조’ 등에 근거하여 환자가 병원 등에서 진료를 받고 지불한 비급여 진료비용이 적정한지 여부에 대한 진료비확인 업무를 하고 있다.

이번 소송은 2009년 3월 15일 산전진찰시 태아비자극검사(NST)가 급여 항목으로 고시되기 이전, 산부인과 병․의원을 운영하는 원고들이 산모의 산전진찰시 태아안녕을 검사하기 위해 태동검사를 시행하고 그 비용을 비급여로 받아 오던 중, 산모들이 검사비용에 대한 요양급여 대상 여부의 확인을 심사평가원에 신청하면서 시작되었다. 심사평가원은 원고 병․의원에 170여만원의 과다진료비를 환불하라는 처분을 하였고 이에 대하여 원고들은 임의비급여로 정당한 진료비 청구였다며 소송을 진행하였다.

서울행정법원은 임신 중 NST는 고위험 산모를 대상으로 한다는 것이 의학계의 일반적인 원칙인 바 ▲이 사건 산모들은 고위험산모에 해당한다고 볼 여지가 없어 의학적 필요성을 갖추지 못한 점 ▲그 진료내용이 요양급여기준에 벗어나지만 진료할 필요성이 있고 ▲불가피하게 비용 전액을 환자가 부담하여야 한다는 점에 대한 충분한 설명을 토대로 산모들의 개별적․명시적 동의를 받았다고 볼 여지가 없어 환자 동의 요건도 충족하였다고 보기 어려운 점 등을 이유로 원고의 청구를 기각하였다.

법원은 임의비급여 예외적 허용 요건으로서의 ‘의학적 필요성’은 실시하는 것이 바람직한 정도의 필요성이 아니라 반드시 시행하지 않으면 안 될 정도의 필요성으로 엄격하게 해석하였고, 환자의 명확한 동의가 있었음을 인정하기 위해서는 급여기준을 벗어난 진료의 필요성 및 환자의 전액 비용부담, 구체적 비용 규모 등 충분한 설명을 토대로 한 환자의 개별적․명시적 동의를 요한다는 기준을 제시하였다.

이번 판결은 ① 절차적 시급성, ② 의학적 불가피성, ③ 환자의 명확한 동의 요건에 대한 구체적 기준을 확립하여 판단한 것으로서, 요양기관의 무분별한 임의비급여 행위를 방지하고 환자들의 권익을 향상시키기 위한 의미 있는 판결이며, 현재 진행 중인 임의비급여 관련 소송에 영향을 줄 것으로 예상된다.