보건복지부(장관 문형표)는 고위험 임산부 입원시 건강보험 법정 본인부담금을 20%에서 10%로 완화하고, 진료비 가계부담이 큰 3대 고위험 임산부(조기진통, 분만출혈, 중증 임신중독증)에 한해 50만원을 초과하는 비급여 본인부담금의 90%는 국가 예산으로 추가 지원한다고 밝혔다.
고위험 임신은 산모나 태아가 정상적인 경우보다 사망 또는 질병에 이완될 확률이 높은 경우 이거나 분만 전후 합병증이 정상 임신보다 더 많이 발생할 수 있는 경우이다.
현재 35세 이상 고령산모의 구성비는 지속적인 증가추세로, 전체 산모 중 약 27%가 고위험 산모(20세 미만, 35세 이상 산모, 37주 미만 조산․다태아 산모)로 분류되며, 이들의 의료비 부담이 높아「‘14-’18 건강보험 중기 보장성 강화계획(15.2.3 발표)」에 입원진료에 대한 법정 본인부담금 완화 과제를 반영한 바 있다.
이번 제도 시행으로 약 60억원의 건강보험 재정이 소요되며, 35세 이상 임신부와 35세 미만 임신부 중 고혈압, 당뇨, 조기진통 등으로 입원한 임신부를 포함 약 6만7천명이 입원비 법정 본인부담금 경감의 혜택을 보게 된다.
구체적인 고위험 임신부 세부기준은 다음과 같다.
2014년도의 경우, 우리나라 총 분만건수 약 42만 건 중에서 입원진료는 약 9만4천명(22.3%)이며, 이 중 35세 이상 임신부는 약 2만4천명(25.9%), 35세 미만 고위험 임신부 약 4만3천명(45.6%)이 이번 본인부담 경감 대상에 해당한다.
(단위: 명, 백만원, %) | |||||||||
구분 | 전체 | 고위험* | |||||||
실인원 | 진료비 총액 | 보험자 부담액 | 추가보험자 부담액 | 실인원 | 진료비 총액 | 보험자 부담액 | 추가보험자 부담액 | ||
계 | 94,197 | 84,033 | 65,103 | 7,735 | 56,347 | 57,434 | 44,300 | 5,200 | |
35세미만 | 69,840 | 60,408 | 46,779 | 5,546 | 42,979 | 42,081 | 32,444 | 3,804 | |
35세이상 | 24,357 | 23,625 | 18,324 | 2,189 | 13,368 | 15,353 | 11,856 | 1,396 | |
* 고위험임신 관련 질환에 해당하는 경우
한편, 임신·출산 진료비 부담관련 사전 연구결과에 따르면, 조기진통 등 고위험 임산부의 경우 일반 산모들에 비해 산전관리부터 분만까지 총 진료비 부담이 평균 205만원 많은 것으로 조사된바 있다.
이 중 상급병실료·선택진료비·유산방지제 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 본인부담금으로 평균 약 167만원을 직접 부담한다는 점을 고려해, 별도 지원방안(고위험 임산부 의료비 지원사업)을 추가 마련하였다.
<표1. 산전관리 및 분만을 위한 진료비 부담액 분석표>
구분 | 총진료비 | 부담자별 진료비 현황 | |||||
소계 | 급여 | 비급여 | 소계 | 급여 | 비급여 | ||
보험자 | 본인 | 본인 | |||||
질식분만 | 1,908,991 | 1,380,490 | 527,693 | 1,908,991 | 1,266,085 | 114,405 | 527,693 |
조기진통 | 3,953,161 | 2,276,747 | 1,669,740 | 3,953,161 | 1,793,557 | 483,190 | 1,669,740 |
(자료출처：고위험 임산부 진료비 실태조사 및 수행체계 마련, 한국간호과학회, 2014)
지원대상자는 임신 20주 이후 3대 고위험 임신질환으로 진단받고 입원치료를 받은 임산부로서,전국가구 월평균소득 150% 이하(건강보험료 본인부담금 활용) 가구원이면서 ‘15.4.1일부터 9.30일까지 기간 내에 분만하고, 임신질환별 지원기간, 질병코드 또는 수술명, 필수 진료내역의 세부 지원기준을 충족하는 사람이다.
이 지원기준 적용시, 지원대상자 규모는 3대 고위험 임신질환 진단자 약 12,635명 중 소득기준(82.8%) 및 지원신청율(80%, 5만원 이상 신청 가정)을 적용할 경우, 약 8,440명이 지원혜택을 받을 것으로 예상된다.
<표2. 고위험 임산부 의료비 지원대상 질환별 세부 지원기준>
구분 | 조기진통 | 분만관련 출혈 | 중증 임신중독증 |
지원기간 | ￭ 임신주수 20주 이상, 임신주수 34주 미만 | ￭ 분만 중 및 분만직후 (분만입원 퇴원일까지) | ￭ 임신주수 20주 이상부터 (분만입원 퇴원일까지) |
질병코드 또는 수술명 | ￭O60.0, O60.1, O60.2, O60.3 | ￭O67.0,O67.8,O67.9,O72.0, O72.1, O72.2, O72.3, ￭ 자궁색전술, 자궁적출술 | ￭ O11, O14, O15 |
필수 진료내역 | ￭ʻ자궁수축억제제 약물명ʼ 및 ʻ투여일수ʼ | ￭ʻ자궁색전술ʼ 또는 ʻ자궁적출술ʼ 또는 ʻ5팩 이상 수혈ʼ | ￭ʻ황산마그네슘 투여여부ʼ 또는 ‘ʻ항고혈압제 약물명ʼ |
지원범위는 고위험 임신질환 입원치료과정에서 발생한 의료비 중에서 건강보험이 적용되지 않아 부담이 큰 비급여 본인부담금으로 선택진료비, 상급병실료 차액, 전혈 및 혈액성분제제료 등이 해당한다.
지원규모는 일반적인 임신출산의 의료비 부담수준(평균 50만원)과 고위험 임산부의 법정 본인부담금 완화(20→10%, ‘15년 7월부터)를 함께 고려해, 고위험 임산부가 입원치료비로 부담한 비급여 본인부담금 중에서 일반 임산부들이 부담하는 평균수준(질식분만기준 50만원)을 초과하는 금액에 대해 90%를 지원(본인부담 10% 적용)하며, 1인당 지원한도는 300만원이다.
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(지원예) 조기진통 고위험 산모의 진료내역서상 비급여 본인부담금이 1,669,740원인 경우 ⇒ 일반적으로 임산부들이 부담하는 비급여 본인부담금 500,000원을 제외한 1,169,740원에 대해 지원율 90%(개인부담율 10%)를 적용해, 지원금 1,052,766원 산출(개인부담 116,974원) |
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지원한도 내에서 대부분의 비급여 본인부담을 지원할 수 있을 것으로 기대되어 고위험 임산부의 경제적 부담은 대폭 줄어들 것으로 예상된다.
고위험 임산부 의료비 지원신청 방법은 다음과 같다.
지원대상 본인 또는 가족관계증명서를 지참한 2촌 이내 가족은 보건소 또는 산부인과 병·의원에 비치된 지원신청서를 작성하여 기타 구비서류와 함께 분만일로부터 3개월 이내(단, ‘15.7.1일 이전에 분만한 자는 7.1일부터 9.30일까지)에 거주지가 등록된 관할 보건소에 제출하면 된다.
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* 구비서류 목록 1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) 2. 입퇴원진료확인서 및 진료비 영수증 각 1부(입원횟수별로 별도 제출) 3. 출생보고서 또는 출생증명서 1부(단, 사산의 경우 사산증명서) 4. 주민등록등본 1부(전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 생략 가능) 5. 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) 6. 건강보험증 사본 및 건강보험료 본인부담금 납부고지서(단, 맞벌이부부일 경우, 부부 모두 첨부) 7. 설문조사서 1부. 8. 개인정보 활용 동의서 1부. 9. 지원대상자 신청인 신분증 사본 1부(대리신청시 대리인 신분증 사본 1부 추가) |
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지원사업에 대한 궁금한 사항은 관할 보건소 모자보건사업과(팀) 또는 보건복지콜센터(☎129) 등에서 안내받을 수 있다.
보건복지부는 고위험 임산부의 건강보험 보장성 강화와 예산지원을 통한 본인부담 완화와 더불어 올 11월에는 당뇨자가관리 소모품 급여대상을 임신성 당뇨까지 확대하고, 16년도에는 제왕절개 분만시 본인 부담을 현행 20%에서 면제∼10%로 완화하는 한편, 임신 초음파 검사에 대해 보험 적용 등을 추진한다.
보건복지부는 고위험 임산부 의료비 지원사업(‘15년 예산, 국비기준 41억원)의 효과성을 보면서 지속 확대해 나가는 등 임신․출산 과정에서 의료비 부담을 최소화하도록 노력할 것임을 밝혔다.
