의료기관 부당청구가 고의나 중대한 과실 없는 불가항력적 사유로 발생했거나, 자진신고 시 행정처분 감경범위가 처분면제 등으로 확대된다.

또 기존 부당비율 산식(총부당금액/요양급여비용 총액×100)이 개정돼 모든 부당금액이 모수에 반영된다. 이로 인해 업무정지일수 등 처분양형을 결정하는 주요 요소인 부당비율이 100%를 초과하는 등의 과도한 산정이 방지된다.

보건복지부(장관 박능후)는 이같은 내용의 ‘국민건강보험법’ 및 ‘의료급여법’ 시행령 개정안을 오는 9일부터 40일간 입법예고 한다고 밝혔다.

입법예고안의 주요 내용은 ▲행정처분기준표 개선 ▲부당비율 산식 개선 ▲가중처분 대상 명확화 ▲자진신고시 감경범위 확대 ▲행정청 내부지침을 고시 규정하는 것이다.

먼저 행정처분기준표는 월평균 부당금액 구간이 현행 7개에서 13개로 세분화된다. 동일 구간 내 최고/최저금액 간 비율은 현행 4.4배에서 2배까지 축소해, 요양기관 간 처분의 형평성 제고된다. 또 처분상한을 설정해 월평균 부당금액이 일정금액 미만인 경우 과처분이 방지된다. 기존 공공의료기관에 차별적으로 적용된 처분기준을 폐지되고, 모든 요양기관에 동일한 처분기준 적용된다.

산식 개선은 부당비율 산정 시 모든 부당금액을 모수에도 반영한다. 이로인해 부당비율이 100%를 초과하는 등의 과도한 산정이 방지된다.

행정처분 가중처분 대상은 본 취지에 맞춰 위반행위가 행정처분일 이후에 발생한 경우 가중처분하기로 명확하게 개정된다.

요양기관이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생하거나, 부당청구 자진신고 시 처분면제 등 감경범위를 확대된다. 복지부는 이를 통해 처분의 수용성이 제고되고 자진신고가 활성화될 것이라고 밝혔다.

행정처분의 실효성과 예측가능성 제고를 위해, 기존 행정청 내부지침으로 운영되던 감경기준, 의료면허 자격정지, 거짓청구 판단기준 등은 고시로 규정된다.

한편, 복지부는 “이번 개정안이 요양·의료기관의 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위한 것으로, 전문기관 연구용역과 관련단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다”며 “입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정”이라고 밝혔다.

개정안에 대한 의견은 3월 21일까지 보건복지부 보험평가과 및 기초의료보장과로 의견을 제출하면 된다. 상세한 사항은 보건복지부 홈페이지 내 입법/행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.