서론
뇌졸중은 예방이 가장 중요하며 이미 뇌졸중이 발병하면 심각한 장애나 사망에 이를 수 있기 때문에 그원인을 진단하여 적절한 시기에 근치적 방법으로 외과적 치료가 필요하다. 뇌졸중의 외과적 치료법은 고식적 방법으로서 피부를 절개하고 개두술로서 병소를 치료하는 수술과 뇌혈관내치료가 있다. 뇌혈관내치료란머리를 열지 않고 뇌혈관 조영술을 하면서 혈관을 통하여 머리속의 작은 혈관까지 도달하여 뇌졸중의 원인질환을 치료하는 방법으로 최근 발전하고 있는 치료 분야이다.
본론
뇌혈관내치료란 하지의 대퇴동맥 혹은 상지의 요골동맥을 천자한 후 혈관을 통하여 시술 도구인 도관과 미세도관을 뇌혈관 병소까지 접근시켜 뇌혈관 혹은 경동맥 질환을 치료하는 방법으로서 뇌혈관 조영술을 통한 원격수술에 가까우며 이를 신경중재치료라고 불리기도 한다(그림 1).
이는 뇌혈관이 좁아져서 혹은 막혀서 초래되는 급성 뇌경색에 대한 혈전제거, 경동맥 협착증의 경우 스텐트를 삽입, 풍선 등을 부풀려 좁아진 혈관이 넓히는치료, 그리고 뇌동맥류파열의 경우 머리를 열지 않고
혈관을 통하여 백금코일을 동맥류내로 넣는 치료 등을 수행한다. 따라서 뇌혈관내치료를 통해 치료가 가능한 대표적인 질환의 적응증과 치료방법에 대하여 서술하고자 한다.
1. 급성 뇌경색
뇌는 부위에 따라 각 영역에 혈액을 공급하는 혈관이 구분 되어 있고 각자 담당하는 기능이 다르기 때문에 어느 혈관이 문제를 일으켰는지, 그리고 손상된 위치· 크기· 형태가 어떠한지에 따라 매우 다양한 증상을 나타낼 수 있다. 그 대표적 증상으로서는 안면마비, 편측마비, 시야결손, 시각장애, 언어장애, 발음장애, 어지러움, 연하곤란 또는 갑작스럽게 혼수상태로 응급실로 도착하는 경우도 있다. 급성 뇌경색은 혈전성 뇌경색(동맥경화로 큰 뇌혈관이 막힌 경우), 색전성뇌경색(심장이나 경동맥에서 생긴 찌꺼기가 뇌혈관을 막은 경우), 열공성 뇌경색(작은 뇌혈관이 막힌 경우) 으로 나눌 수 있다.
급성 뇌경색의 경우 발병시간으로부터 3시간 이내에 진단된 경우 일차적으로 막힌 혈관의 재개통을 목표로 한 ‘정맥주사 혈전용해술’을 시도한다. 큰 혈관이 막힌 환자의 경우 발병시간으로부터 6시간 이내에 진단된 경우 ‘뇌혈관내 혈전제거술’ 즉 막힌 뇌혈관을 뚫는 기계적 재개통술을 추가적으로 시행해야만 한다(그림2)
그러나 6시간이 지났더라도 임상적으로나 영상검사(CT 혹은 MRI )에서 뇌손상 범위가 작고 뇌혈류의 측부순환이 원활치 않아서 막힌 뇌혈관 영역에 광범위한 뇌손상이 예견되는 경우 ‘뇌혈관내 혈전제거술’을 시도할 수 있다. 이 방법은 최근 새로운 시술도구가 개발되고 치료 효과가 입증된 문헌들이 지속적으로 발표됨에 따라서 향후 더욱 넓은 영역으로 확대될 가능성이 높다.
급성 뇌경색은 초기 대처가 무척 중요하며 따라서 증상이 나타나면 최대한 빠른 시간 내에 병원에 도착
해 치료를 받는 것 이 가장 중요하다.
2. 출혈성 뇌졸중과 뇌내출혈
대표적인 출혈성 뇌졸중으로는 뇌내출혈(주로 고혈압에 의한 뇌출혈)과 뇌지주막하 출혈(뇌동맥류 파열에 의한 출혈)이 있다. 뇌내출혈의 경우 약물로 뇌압을낮춘다. 출혈 양이 많고, 특히 뇌 속 깊은 곳에 발생했
을 때는 대뇌출혈 부위에 카테터를 삽입하거나 가느다란 내시경을 통해 혈종을 제거한다. 또한 출혈 양이 너무 많아서 뇌압이 높아져 생명이 위독한 경우에는 뇌감압 개두술을 시행하기도 한다.
3. 파열성 뇌동맥류와 뇌지주막하 출혈
뇌동맥류란 뇌동맥이 가지를 치듯 나뉘면서 비정상 적으로 꽈리처럼 부풀어 오르는 병을 말한다. 뇌동맥류가 발생하는 정확한 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나 동맥가지나 근위부에 주로 발생하는 것으로 미루어볼 때, 혈역학적으로 높은 압력이 가해지는 혈관벽에 후천적으로 균열이 발생해 동맥류가
생기는 것으로 추정되고 있다.
뇌동맥류가 파열되면 지주막하 출혈을 야기한다. 뇌와 지주막 사이의 공간인 지주막하 공간은 뇌척수액으로 채워져 있으며 뇌에 혈액을 공급하는 뇌동맥에 기인한 뇌동맥류는 지주막하 공간의 뇌척수액 속에 둥둥 떠 있게 된다. 따라서 뇌동맥류가 파열되면 일차적으로 지주막하 공간에 피가 스며들게 되는데, 이를 지주막하 출혈이라고 한다.
증상으로는 평생 처음 겪는 극심한 두통, 울렁거림, 구토, 뒷목이 뻣뻣한 증상 등이 나타나며 점차적으로 의식이 저하되어 병원에 내원하는 경우도 있고, 경우에 따라서는 혼수상태 혹은 심정지 상태로 내원한다. 파열성 뇌동맥류의 경우, 재출혈 가능성과 합병증을 줄이기 위해 적극적으로 치료한다.
치료 방법은 크게 개두술(뇌동맥류 결찰술)과 뇌혈관 내치료인 코일색전술로 나뉘며 두 치료법은 각각 장단점이 있어 상호 보완적이다. 뇌혈관내 코일색전술은 주로 대퇴동맥을 통해 금속으로 된 작은 관을 집어넣어 뇌동맥에 접근한 뒤 뇌동맥류를 코일로 채우는 치료법이다(그림 3).
환자 입장에서는 개두술보다 심리적 부담이 적은 방법이지만, 경우에 따라서는 오히려 위험한 결과를 초래할 수 있어 전문의와 상의해 신중히 결정해야 한다.
4. 미파열성 뇌동맥류
파열되지 않은 뇌동맥류를 말하며 뇌졸중 전 단계라고 할 수 있다. 부풀어 오른 뇌동맥류가 주변을 압박해 이상 증상을 나타내는 경 우 이를 ‘유증상 미파열 뇌동맥류’라고 한다. 25 mm이상 큰 경우, 거대 뇌동맥
류라고 하며 뇌종양과 같은 압박 증상을 동반하는 경우가 많다. 후교통동맥에 발생한 뇌동맥류는 제3번 뇌
신경과 가까이 위치해 있어 눈꺼풀 처짐, 복 시 등과 같은 증상이 동반되기도 하며 이러한 경우는 치료를 해야 한다.
치료가 요구되는 유증상 미파열 뇌동맥류와 달리 대부분의 미파열성 뇌동맥류는 아무런 증상 없이 발견된다. 대부분 건강 검진이나 다른 질환으로 CT나 MRI/MRA를 찍었다가 우연히 발견하게 되는 경우가많다. 이러한 ‘무증상 미파열성 뇌동맥류’의 수술적응증은 국내외에서 발표된 문헌에 근거하고, 환자의 나이, 건강 상태, 기왕력, 위험인자, 뇌동맥류의 위치, 크기, 형태 등을 고려해 치료 여부와 방법을 결정한다.
5. 경동맥 협착증
경동맥은 추골동맥과 함께 뇌에 혈액을 공급하는 굵은 혈관으로, 이 경동맥이 좁아지는 경우를 경동맥 협
착증이라 부른다. 경동맥 협착증은 심할 경우 뇌경색발병의 주요 원인이 된다.
경동맥협착증에는 ‘무증상성 경동맥협착증’이 있으며, 유증상 환자의 경우 어지러움, 시력 이상, 안면 마비, 사지 마비, 연하 장애, 인지 기능 장애 등이 나타났다 좋아지는 것이 반복되는 일과성 뇌허혈 발작이
나타나기도 하고, 한번 증상이 나타난 후 아예 회복되지 않는 경우도 있다. 이를 유증상성 경동맥 협착증이
라고 한다.
경동맥 협착증 환자에게는 일차적으로 약물 치료를 추천한다. 그러나 약물로 호전되지 않고 증상이 재발하거나 경동맥 협착 정도 가 심한 경우 외과적 수술을 시행한다. 유증상성 경동맥협착증의 경우 혈관조영술 소견으로 50~70% 협착증 환자에게 외과적 치료가 적용이 되며 무증상성 경동맥 협착증의 경우 80% 이상의 고도 협착증 환자에 적용이 된다. ‘경동맥 내막 절제술’은 목부위를 절개해 경동맥을 열어 협착을 초래한 경동맥 내막의 동맥경화(죽상경화) 부분을 제거해내는 수술법이다. 반면 뇌혈관내치료법인 ‘경동맥 스탠트 삽입술’은 대퇴부 동맥을 뚫어 카테터를 삽입해 경동맥에 위치시킨 다음 스탠트를 혈관의 협착부에 유치하여 좁아진 혈관을 확장시키는 수술법이다(그림 4).
두 방법이 서로 장단점이 있어서 선택적으로 적용되고 있으며, 비침습적 방법인 경동맥 스탠트 삽입술의 빈도가 증가하고 있다.
요약 및 결론
뇌졸중은 발생 전에 예방을 위한 관리를 하거나 또는 뇌혈관질환을 발견하여 적절한 예방적 치료가 선행
되는 것이 가장 좋다. 그러나 한번 발생하면 후유증을 남기거나 사망에 이를 수 있기 때문에 원인을 찾아 근
치적 외과적 치료를 요한다. 뇌혈관내치료는 뇌혈관조영술로서 혈관을 통하여 시술도구를 뇌혈관 병소까
지 접근시켜 뇌혈관 혹은 경동맥 질환을 치료하는 일종의 원격치료 방법으로서 기존의 개두술을 대치할 수
있는 우수한 치료법이다. 주로 급성뇌경색, 뇌동맥류그리고 경동맥협착증의 치료에 적용되며 적절한 시기
에 철저한 치료 적응증을 통해 환자에 만족할 만한 치료결과를 얻어야 한다.
