1. 서론

당뇨발로 인하여 절단을  초래하는 주요  원인은 동맥혈관이  막힘으로 발생하는  혈관 병증이다.   당뇨병 환자에서 보이는 혈관병증의 빈도는 당뇨병 진단 시 약 8% 정도 이지만,  10년 뒤에는  약 15%,  20년  뒤에는  약  45%로  증가하게 된다.  또한  혈관병증이  있는  경우에는  약 1/4정도에게  하지  조직궤양이 발생되며, 이들 궤양 환자 중  약 1/4 에서  하지 절단을  유발하게  된다.  당뇨병에서  동맥혈관이  막히는  혈관병증의 주요  원인은 죽상경화증이다.  일반적으로  동맥경화증과  관련된  죽상경화증은  고지혈증에서  보이는 기름덩어리  같은  찌꺼기가  동맥혈관  내벽에  쌓이면서 좁아지거나  막히는 경우가  대부분이지만, 당뇨병에서는 이와  더불어 동맥  혈관벽에  석회화가 진행되어 동맥조직이  돌처럼  딱딱하게  되어 혈 관 탄력성이  감소되는  현상이 추가되어,   궁극적으로는  동맥을  통한 혈류  흐름이  더욱 나빠지게 된다.     다행히 당뇨병성 혈관병증은  급성으로  발생되기 보다는  만성적으로  진행되기 때문에  조기에 진단을  하여 병의  진행을 막거나  조직괴사와  같은 합병증을  최소함으로써  하지 절단을  예방할 수 있다.   따라서 혈관병증에 대한 정보를 아래와 같이 정리하여  당뇨인들에게 건강한 다리를 유지할 수 있도록 도움을 드리고자 한다.

2. 혈관병증의 원인 및 증상

동맥혈관이 막히는 시기에 따라 급성동맥폐색증과 만성동맥폐색증으로 나눌 수 있 다. 당뇨병성 혈관병증의 원인은 주로 만성동맥폐색증에 기인하지만, 일부에서는 급성동맥폐색증도  있으므로  함께  설명하여 둔다.

1) 급성동맥폐색증
하지에  영양분과  산소를 공급하는 동맥이  갑자기 막히게  되면 수 시간 이내에  하지 조직이  회복 불가능 하게 죽게 되어  절단을  초래하게 된다.   이 경우 다리를  구제할 수 있는  골든타임은  6-8시간  정도 밖에 되지 않으므로  가능한 빨리  막힌 동맥을  뚫어 주어야  다리를 구제할 수 있다.  급성동맥폐색증의 주요 원인은 심방세동이  있는 환자에서  심장벽에  붙어 있는  조직 혹은  혈전이  떨어져서  하지 혈관이 막히게 되는데 이를  색전이라고 한다.   따라서  당뇨병 환자에서는  조기에  심장 질환에  대한  문진 및 이에 대한 검 사를 시행하는 것이 중요하다.  하지동맥이 갑자기 막히게 되면 1) 통증(pain) 2) 창백(pallor) 3) 감각이상(paresthesia) 4) 맥박소실(pulseless)  5) 마비 (paralysis) 등의 5가지  증상이 나타나게 된다.   따라서 영어로  표현되는 첫 글자를 따서  “5 P”증상이라고도  한다.   일반적으로 갑자기  하지가 창백해지면서  엄청난 통증이  발생되는 경우에는  급성동맥폐색증을 가장 먼저  의심하여 가능한  빨리 전문가의  진료를 받아  적절한 치료를  받아야 한다.

2) 만성동맥폐색증
당뇨병에서 보이는 만성동맥폐색증의  원인은 위에서  언급한 바와 같이  죽상경화증과  석회화를 동반하는 동맥경화증이다.  당뇨병이 있는  환자에서는 고혈 압, 고지혈증, 비만 등 여러 가지 성인병들을 동반하는 경우가 많으므로  동맥경화증이  일반인에  비하여 더 흔하게 유발될 뿐만 아니라,   빠른 속도로  악화될 수 있으므로 동반된 성인병도 함께 관리를  잘하여야 한다. 

동맥이 만성적으로  협착 혹은 폐색이 되는 경우에는 이를  보상하기 위하여  주위에 새로운  동맥의 길들이 만들어지는데  이를 측부순환 이라고  한다.   고속도로가 막히는  경우  주위에  국도가  어느 정도  있느냐에 따라  불편함이  좌우되듯이,  측부순환의  발달 정도에  따라  다리에  나타나는  허혈증상 정도가  달라지게 된다.   측부순환이  왕성하게  발달된 경우에는  하지의 주요동맥이  막혀도 특별한  허혈증상을  보이지 않 는 경우도  가끔 있다.  그러나  대부분 초기에는  보행시  장딴지에  경련(쥐가 나는 현상) 이 나타나게 된다.

예를 들어  200-300미터 정도 걷거나,  계단을 오르는  경우 장딴지에  경련이 발생되어 쉬면서 주물러야 다 시  보행이 가능한 경우를  들 수 있다.   이러한  보행 거리는  동맥혈관 병변이  심각할수록 짧아지게  되고, 급기야는  침대에  눕거나 다리를  조금만 올려도 통증이  유발되게 된다.   특히 야간에 통증이 심해지는데 이는  주간에는  앉아있거나  서있으므로 심장이  하지보다 높게 되어 동맥혈류가  하지로 이동하는데  용이하지만,   눕게 되면  심장과  하지 높이가  동일하게 되어  하지로의  동맥혈류  공급이 어려워짐으로 허혈통증이  심해지게 된다.   점차 동맥을  통한 다리로의  영양 공급이 적어짐으로  근육 위축과 운동량 감소로 인하여 다리가 가늘어지고 털도  빠지게 된다.
최종적으로는 조직의 생존에 필요한 동맥혈류가 오 지 못하게 되면 다리 조직이 죽게 되어 미라처럼 조직

이 말라 피부가 검정색으로 변형되게 된다. 이 경우에 는 조직이 붙어 있기는 하지만 기능이 이미 상실한 다 리를 가지고 있게 되는 것이다.(그림 1)

일반적으로 당뇨병 환자에서는 면역성이 떨어져 있 으므로 외부적 손상에 의하여 다리에 상처가 발생되 는 경우에는 세균감염이 쉽게 되어 동맥혈류가 충분 한 경우에도 수일 이내에 발 전체가 썩게 되는 경우도 있으므로 주의를 하여야 한다.

3. 진단
동맥혈류에 대한 기본 검사는 도플러 원리를 이용 한 것이며 이를 초음파기계에 접목한 혈관초음파기계 가 당뇨발 혈관병증 진단에 이용된다. 그리고 CT 기 계 개발의 발달로 CT 혈관조영술이 보편화 되어져 있 다. 과거에 널리 이용되었던 혈관조영술은 풍선확장 술 혹은 스텐트삽입술과 같은 치료 목적에서만 이용 되고 있다.
그림 2. 도플러 원리를 이용한 동맥혈류 파형 모습

1) 도플러초음파
달리는 기차의 기적 소리가 기차의 진행 방향에 따라 어떻게 들리는가  하는 원리를 이용하여 오스트리아의 물리학자 Christian Johann Doppler가 도플러 개념을  밝혀 내었다.   도플러  기계에서 방출된  음파가 혈류 내의 적혈구에 부딪혀 반향되어 나올때 주파수의 변화가 유발되는데 이러한 현상을 이용하 여 동맥혈관 폐색 유무를 진단하는데 이용  하고 있다.  다리를  여러 등분으로 분할하여  각 부분 마다의  혈압과 혈류흐름 파형들을  분석하는 혈류파 분석 (Plethysmography)을  통해  혈관병증을 진단하게 된 다. (그림 2)

2) 혈관초음파검사
기존의 초음파는 조직의 모양만을 검사할 수 있었 다. 그러나 혈관검사는 단순한 모양에 근거한 검사뿐 만 아니라 혈류흐름에 대한 정보 검사가 중요하므로 기존의 초음파기계에 도플러 기능을 추가한 이중초음 파(duplex scan) 기계가 개발되었다. 이 검사는 인체 의 대부분의 혈관에 대한 검사에 널리 이용되는 검사 방법이다. (그림 3)

3) 동맥조영술
동맥을  천자하여 굵은  카테터를  삽입한  후,  혈관 조영제를  주사하여  검사하는 것으로서 과거에는 동맥 질환  진단의  근간이  되었던  검사 방법이다.  그러나 오늘날에는 진단을 위한 다른 방법들이 개발되면서 이 검사법은 경피적 혈관 확장술 혹은 스텐트 삽입술 등의  시술이 필요한 경우에만 제한적으로 시행 되고 있다.

4) CT 및 CT 혈관조영술

CT 기계 개발의 발달로 인하여 혈관질환에  대한 진단 목적으로 널리 이용되는  검사법이다.   특히  3차 원적인  영상 자료를  제공하여  줌으로  인하여 혈관상태를 이해하고  치료 계획을  설정하는 매우 큰 도움이 되는 검사 방법이다.    일반적 으로 혈관초음파 검사를 통해 일차적으로 진단을 하고,  최종 치료 방법 결정을 위 하여 CT 혈관조 영검사를 시행하 는 경우가  많다.
(그림 4)
 4. 치료
당뇨병성 혈관 병증 치료의 목 표는 조직괴사 혹은 이로 인한 하지절단으로부 터 다리를 구제하여 건강한 다리를 유지하게 함이다. 따라서 조기진단이 무엇보다도 중요하며 또한 환자들 에게 적절한 교육을 통해서 질병 진행을 막을 수 있도 록 함이 중요하다.
1) 대중요법

▶ 당뇨병 치료 : 당뇨병 자체가 질병을 악화시키는 일차적 요인이므로 당뇨병 관리를 잘하여야 한다.

▶ 발관리 : 외부 충격으로 인한 손상을 막아야 하며,  피부 건조로 인한 균열을 예방하기 위하여 보습을 유지하도록 한다.   또한  동맥혈관 확장을 통해 혈류 흐름을 증가시키기 위하여 보온을  유지하도록 한다.

▶ 금연 : 흡연으로 인하여 혈액점도가 높아지게 되면 말초 혈액 공급이 어려워지게 되고,  니코틴의 영향 으로 혈관벽 자체가  손상되기 때문에  금연은  반드시 지켜야 하는 사항이다.

▶ 운동 : 보행시 통증이 발생하는 파행증이 있다고 하여도  가능한 범위 내에서  다리 운동을 지속하여야 측부순환  발달에 도움을 줄  수가 있다.   또한  운동량에  떨어지게 되면  근력이 감소하여  운동을 하지 못 하게 되는 악순환이 초래될 수 있기 때문에  지속적인 운동이 필요하다.

▶ 동반된 성인병들을  함께 잘 관리 하여야 한다.

▶ 주기적인 혈관검사 : 일단 혈관병증이 진단된 경우에는  심각한 정도에 따라 6-12개월 간격으로 혈관 검사를 시행하는 것이 바람직하다.

2) 약물요법

동맥혈류의 흐름을 원활히 하거나 혈전 형성 등을 막기 위한 목적으로 약물을 투여한다.  그러나 혈관수술 혹은 중재시술이  가능한 경우에는 가능한 근본적인 치료를  함이 필요하고 보존적으로  약물치료를 지속하는 것이  필요하다.

3) 수술적치료
고속도로가 망가져서 막히는 경우 새로운 고속도로 를 건설하든지, 막힌 부분을 보수하여 주어야 한다. 마찬가지로 동맥이 막힌 경우에는 혈관우회술을 하거 나 막힌 부분을 보수하여 주는 내막절제술이 필요하 다. 다양한 수술 방법 중 어떠한 선택을 하느냐에 따 라 치료 성적이 달라질 수 있으므로 경험 있는 혈관 외과 의사의 판단이 중요하게 된다. (그림 5 & 그림 6)
4) 방사선중재시술
좁아지거나 막힌 동맥을 풍선 혹은 스텐트를 이용 하여 뚫어주는 시술이다. 다양하고 우수한 스텐트와 풍선들이 개발됨으로 인하여 장골동맥(다리로 연결 되는 배속의 동맥) 병변은 주로 이 방법으로 해결되고 있는 실정이다. (그림 7)

5. 결론
당뇨병성 혈관병증은 당뇨환자의 나이가 증가하고 이환기간이 길수록 점차 악화될 수 있는 질병이다.  이로 인하여 통증이 증가되거나 절단이라는 상태에 이르게 되면  삶이 질이 나빠지게 되고 궁극적으로 장기간 생존에도  영향을 줄 수 있게 된다.   따라서  혈관병증은 조기에  진단하여 질병 진행을  최소화 함이 필요하므로 주기적으로  의료진에게  진료를 받는 것이 중요하다.