I. 시작

폐렴은 한국인 사망의  주요 원인이고 (2017년 기준,  사망 원인 4위), 지난 10년간 사망자수도  4배 가까이 증가하였다.   폐렴구균은 지역사회  폐렴의  가장 흔한 원인균으로서  전체 원인균의 25-40%를  차지하며,  노인에서  높은 사망률(5-7%)을 보인다.   덜  흔하긴  하지만,  폐렴구균에  의한  침습성  감염증(폐렴구균이 혈액이나  뇌척수액  등 무균성 검체에서  동정되는 경우)의  질병 부담도  상당히  크다고  알려져  있는데,  국내 문헌에  따르면  일인당  900만원  가량의 의료비용이  소모되고,  사망률은  30.9%이며,  나이가  들수록 사망률은  높아졌다.  상당한 질병 부담과 더불어,  최근에는 내성을 가진 폐렴구균이 증가하고 있어 점점 치료가 어려워지고  있으며,   예방에 대한 관심이 더욱 증가하고 있다.

폐렴구균감염이  소아에서  호발하므로,  소아의  군집면역을  높여 지역사회 유행을  막는 것이 중요하지만, 폐렴구균 감염으로  인한  의료비용의  50%정도가  65세이상  노인에게 소모되며,  대부분 사망 역시 노인 혹은 성인  만성질환자에서  발생하기 때문에,  노인과 성인 만성질환자에  대한 예방접종은 강조되어야 한다. 그럼에도,  자녀 예방접종을  꼼꼼히  챙겨 맞히는  것과  달리,  성인이  된 뒤 본 인 혹은 부모의  백신을 열심히  챙기는  사람은  많지 않은데,  소아와는  달리,  병원에서 성인 예방접종에  대한 안내가  부족한 것이 큰 원인으로  생각된다.   고령화 사회,  만성질환의  증가,  폐렴구균의  질병 부담과  내성 증가 등을 고려할 때, 폐렴구균백신은  의료인으로서 잘 이해하고  적극 권고해야 하는 백신이라고  생각되어,  이 글에서는 폐렴구균백신의  종류와  효과,  국내외  권고안에  대해  살펴보고자  한다.

II. 폐렴구균백신의 종류

폐렴구균은  세포 표면에 있는  피막 다당류의  화학적 구조 차이에  따라 혈청형이 구분되며,  현재까지 90여개의  혈청형이  확인되었다.   혈청형  특이  항체는 해당 혈청형의 감염에 대해 예방 효과가 있으며,  백신 접종의  목적은  혈청형  특이 면역을  유도하는  것이다.  현재  성인에서는  23개  혈청형이  포함된  23가 다당류백신(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,  PPSV23)과  13개 혈청형이  포함된  13가 단백결합백신(Protein conjugated vaccine, PCV13) 등 크게 두 가지 종류의 폐렴구균  백신이  사용되고 있다(표 1).

다당류백신(PPSV)과 단백결합백신(PCV)은 서로 다른 백신 조성 때문에 면역반응에 있어 특징적인 차이를 보인다.   첫째, 다당류백신의  경우, 다당류 항원은  T세포에  의해 인식이  되지 않으므로,  T세포의 도움을 받지 못하 는 독립적인  B세포  반응으로 항체를 만들어낸다(T세포 비의존성 면역)(그림1).  일반적으로  T세포 비의존성  면역반응은  T세포의존성 면역에 비하여 항원-항체  결합력과  친화력이 낮고 지속시간이  짧은 저농도의 항체를 만든다는  제한점이 있다.  또한  유소아에서는 B세포가 미성숙하여 T세포의  도움 없이 충분한 면역반응을  기대할  수 없다.

반면에  단백결합백신은  단백운반체를 통해  T세포를  감작시키고,   감작된  T세포는  B세포 분화를 촉진한다(T세포 의존성 면역).   즉 , B세포는 형질세포로 분화되어 장기간 지속되는 양질의  항체를  생산하고, 기억 B세포로  분화돠어  재접종시 booster effect를  기대할 수 있다.  또한  점막면역을  유도해  비강내  집락율을  낮출 수 있다(그림 1).

둘째,  PCV는 단백운반체를  이용해  면역원성을 높임으로써  백신에 포함되는  혈청형별  다당류 항원량을 10배  이상 감량하였다.   백신에  포함된  과다한  다당류 항원은  B세포를  소진시킴으로써  일정기간(1-5년) 이내에  폐렴구균백신을  재접종하면  초기 접종만큼  항체가  상승되지 않는다.   이러한 PPSV의 약점을  극복하였으며,  이는  재접종이  필요한 집단에서 면역 형성에 매우 중요한 의미가 있다.

셋째, PPSV23은  위에서 언급된  제한점이  있긴하지만,  PCV13에 비해서 많은 혈청형을  포함하므로, 소아에 비해  다양한 혈청형이  문제가  되는 성인에서 더욱 효과적일 수 있다.

III. 폐렴구균백신의 효과 및 안전성

PPSV23과 PCV13의 효과는 표 1과 같다.
1) PPSV23 : 접종 2-3주 후  80%이상의  성인에서 항체가  생기고  대개  5년 이상 지속되지만,  노인이나 기저질환이  있는 경우 항체가 덜 생기고,  더짧게 지속될  수 있다.   그러나  23가지  혈청형  각각에  대해  백신 접종 후  생기는 항체가가 다양하고,  예방효과를  예상하는 항체가 정립되어 있지 않기 때문에 면역원성 자료만으로 재접종  기준을 정하기는 어렵다.

PPSV23은  점막면역에  영향을  주지 않기  때문에,   비인두에  폐렴구균을  단순히 집락하고 있는 보균자에서 균을  없애는  효과는  없다.   같은  이유로 균혈증을  동반하지 않은  비침습성  중이염이나  폐렴을 예방하는  효과에  대해 논란이  있다.   반면에 침습성  폐렴구균 감염(균혈증, 뇌수막염 등)의 경우 건강한 성인과 노인에서  50-80% 예방하는 효과를  보였다.  그러나  이  또한 일부 면역저하자와  초고령자에서는  유의한 예방효과를  보이지  못했다.

2) PCV13 : T세포 의존성 면역반응을 통해  면역 기억반응을 유도하고  소아에서  침습성 폐렴구균 감염 예방 뿐 아니라  폐렴,  중이염의 예방,  비인두 집락률 감소 효과가  뚜렷하다.  소아에게  PCV를  대규모로 접종할 경우,  백신을  맞지 않은  성인에서도  침습성 폐렴구균  감염증이  감소하는  간접면역  효과도  보여졌다.  점막면역을  유도하기  때문에  폐렴구균의  비인두 집락과  전파를  감소시켜,  소아와 밀접  접촉하는   다른 연령군에서의   질병 부담 도 감소시킨 것으로  생각된다.   또한  65세 이상 노인을 대상으로  수행된 대구모 연구(CAPiTA)에서  폐렴구균폐렴의 45%,  침습성 폐렴구균 감염증의 75% 예방 효과가  있음이 검증되었다.

3) 안전성 : PCV13과 PPSV23접종 후 이상반응은   대체로  유사하였으며,   재접종의  경우에도,  초기  접종 때보다  이상반응이  증가하지  않는다고  보는  견해가  일반적이다.    접종 후 통증, 홍반과 같은  경미한 국소 이상반응이  절반까지 발생하나,  대체로 48시간  이내 소실된다.   심한 국소  이상반응이나 발열과 근육통과 같은  중등도 이상반응은 드물다.   아나필락시스와  같은  심한 전신  이상반응은  드물게 보고되었으며,  신경학적 질환이나 사망에 대한  보고는 없다.

Q. 폐렴구균 백신 맞으면  폐렴에 안 걸리나요?
폐렴구균백신은 폐렴 자체에 대한 백신은 아니고, 폐렴의 가장 흔한 원인 균인 폐렴구균에 대해 예방효과가 있는 백신이며,  폐렴구균의  다양한 혈청형 중 주로 백신에 포함된 혈청형에 대해서만 예방효과가 있습니다. 성인에게  사용하는 두 가지 백신(PPSV23, PCV13)은  모두,  발생빈도는  적지만  중증도가  심한 침습성 폐렴구균 감염에  대해서  예방 효과가 검증되었고, 균혈증을 동반한 폐렴에도  효과가 있지만,  균혈증을 동반하지 않은  비침습성 폐렴  예방에 대해서는  효과가  엇갈립니다:   PCV13은 비침습성 폐렴 예방효과가 검증되었지만,  PPSV23은 연구마다 일관되지 않은 결과를 보여 그 효과에 논란이 있습니다(표 1).

다만 폐렴 예방효과가  검증되지 않은 것은  PPSV23의 제한점일  뿐이지,   PCV13은  폐렴에  대해서도 예방효과가  검증되었고,  두 가지 백신  모두 침습성 페렴구균  감염에 대해 예방효과가  있으며,  침습성 폐렴구균 감염으로  인한 질병부담이,  특히  노인이나  만성질환자에게  높기 때문에, 연령이나 기저질환을 기반으로 권고되는  폐렴구균백신은  성인에게  적극적으로 권해야  할  최우선 백신 중 하나입니다.

IV. 국내외 폐렴구균백신 권고안
연령과 기저질환에 따라 예방접종 전략을 달리하고 있는데, 일반적으로 분류하는 폐렴구균 감염의 고위험군은 다음과 같다.
건강한 : 하단에 언급된 기저질환을 가지고 있지 않은 경우
만성질환자 : 65세 이상 노인,  만성 심질환,  만성 폐질환,  만성 간질환,  당뇨,  흡연,  알코올 중독,  뇌척수액 누수와 같은  해부학적 결함이 있는 경우
면역저하자 : 만성 신장 질환,  신증후군,  악성종양(혈액 암, 고형 종양),  면역저하자 (HIV, 고형 장기 또는 조혈
모세포  이식 수여자,  스테로이드를  포함한 면역억제제 투여자), 기능적·해부학적 무비증,  겸상  적혈구증 연령과 기저질환에  따른  예방접종 전략은  나라마다 차이가 있다.

미국 ACIP (Advisory Committee on Immunization  Practices)에서는  2012년 면역저하자  및 뇌척수액  누수가 있는 성인(>19세)의 경우 PCV13 과 PPSV23을  모두 접종할 것을 명시하였고,  2014년에는  이 전략을 확장하여 기저질환이  없는  65세이상 노인의  경우에도 두 가지 백신을 모두  접종하도록  명시하였다.   19-64세 성인 만성질환자의  경우 PPSV23 단독  접종을  권하되,   65세가 넘으면 (최소 5년 간격을 두고) 한 번 더 접종하도록 권하고 있다.

PCV13과 P PSV23를 모두  접종할 때 주의할 점은  접종 순서와  간격이다.   두 가지  백신을  모두 접종해야 하는 경우 PCV13을  먼저 접종하는 것이  유리할 수 있음이  알려지면서,   과거 접종력이  없다면PCV13을  먼저  접종하도록  권하고 있다.   과거에는  PCV13-PPSV23  접종  순서에  따라 권고되는  접종간격이  약간 달랐으나,  접종 순서에  따른  간격  차이의  혼란을  줄이기 위해,  그리고  국소 부작용은 접종 간격이  짧은 경우(8주)가  긴  경우보다  잘 생기고,  면역 반응은  긴 경우(1년 이상)가  더 우수하다는  점을 고려하여, 접종 순서와  관계없이  PCV13 과 PPSV23의 접종 간격을 1년 이상 두도록  결정하였다.  그러나  고위험군인 면역저하자에서는  폐렴구균  감염 위험을  최소화하기  위해  PCV13접종 후 PPSV23을 접종할  경우,  예전처럼  최소  8주 간격을두고 접종하도록 유지하였다.

캐나다에서는 면역저하자에서만  PCV13과 PPSV23  모두 접종하고,   PPSV23는  1회 추가 접종하도록  권고해왔다.  하지만  2016년  중간보고서에서,  건강한  65세 이상  노인의 경우에도  PCV13과  PPSV23을  모두 접종하는 것이  개개인의  입장에서는  도움이 되겠다 고 정정하였고,   다만  이에  대해서는 향후 공중보건학적 측면에서 검토가  이루어질 거라고  언급하였다.   19-64세  성인  만성질환자, 요양병원 거주자의 경우 PPSV23 단독 접종이  권고되며,  65세가 넘으면  한 번 더 접종하도록 한다. 일부 전문가들이 19-64세 만성질환자의 경우에도  PCV13을  접종해야  한다고 주장하고  있지만,  PPSV23이 더  많은  혈청형을  보유하고 있기 때문에,  하나를  선택해야  한다면  당연히  PPSV23을  접종해야  한다고  정리하고 있다.

유럽에서는 나라마다  상당히 다른 전략을 가지고 있으나,  많은  나라들이 기저질환과 상관없이 65세 이상 노인에게  폐렴구균백신을  권하고 있으며,  대부분  PPSV23을  권하지만,  PCV13과  PPSV23을  둘 다 권하거나(핀란드, 그리스, 이탈리아,  룩셈부르크,  오스트리아),  PCV13 단독을  권하는  나라(체코, 폴란드, 말타)도 있다. 일부 나라 (오스트리아,헝가리, 폴란드) 권고  연령을 50세 이상으로 확장하였으며,  일부 나라(벨기에, 키프로스, 체코, 그리스)에서는  19-64세  성인 중에서도  특정 컨디션에 서는 접종하도록 권하고 있다.

호주에서는 면역저하자에서만 PCV13과  PPSV23 모두 접종하고, PPSV23은 5년 간격으로 총 3회 접종하도록 한다(마지막 1회는 65세 넘어서).   성인  만성질환자들은  평생에  걸쳐 PPSV23을  총 3회(마지막 1회는 65세 넘어서)  접종하도록  하며,  건강한 65세  이상 노인들의  경우 PPSV23 단독접종을 권한다.
PPSV23 재접종에 대해서는 전문가나 지침에따라 상당히 다른 생각을 보이고  있는데,  PPSV23의 면역원성이 시간이 지남에  따라  감소하기 때문에,  5-10년마다  재접종을 해야 한다는  의견까지도 제시 되고 있다.

국내 권고안은  미국 ACIP를  많이  참조하였는데,   위의  근거들은  종합적으로 판단하여 대한감염학회에서는 성인  예방접종 권고안을  그림 2와 같이  개정하였다 (2019년).  건강한 65세  이상 노인에 대해서는 PPSV23  1회 접종을  권고하되,  PCV13과  PPSV23을 순차적으로 접종하는 것도 허용하며, 18세 이상 고위험군(만성질환자와 면역 저하자)에서는  PCV13과 PPSV23을  모두 접종하도록 하였다.

65세 이상 노인에게 무료로 폐렴구균백신을 접종해주는 국가예방접종사업이 2013년 5월부터 국내에서 추진되고 있는데,  질병관리본부에  따르면  국내 65세 이상 노인의  폐렴구균 예방접종률은 2007년 3.4%, 2012년 15.4%에  불과했으나,  국가  예방접종사업을 시행한 뒤 2017년  12월 기준 누적 접종률 64.5%까지  증가하였다.

다만  노인 국가예방접종사업은  PPSV23만  포함되어  있기 때문에,  현재 진행 중인  국가예방접종 사업의 적절성과  방향을  검토하기  위해,  국내에서도 비용-효과분석이  진행되었는데,   65세 이상 모든 고령자, 18-64세 고위험군에게  PPSV23 단독 접종하는  것보다  PCV13과 PPSV23을  순차적으로  접종하는  것이 더 비용-효과적으로  나타났다.   그러나  비용-효과  분석은  질병 부담과  백신 효과를  어떻게 가정하느냐에 따라 결과가  달라지기  때문에,  향후 백신별  우선 순위 및 폐렴구균 혈청형  변화,   소아 간접 효과 등을 고려하여 백신 지원에 대한 정책적인  결정이  필요하겠다.

V. 결론
감염병의 질병부담이  소아에서  성인으로,  만성질환자와 고령자 중심으로 점점 더 증가하는 시대적 상황을 고려할 때,  의료인으로서  성인 예방접종  전략을  잘 이해하고  적극 권고해야  한다.   폐렴 구균백신은 감염병으로  인한 사망  위험을  효과적으로  줄일 수 있는  최우선 백신 중  하나로써,  성인에서 폐렴구균백신 접종 전략은 연령과 기저질환을 고려하여  개별화할  필요가  있다.   성인에게  허가받은  PPSV23과 PCV13 각각의 특성과  효과를  의료인들이  잘 이해하는 것이,   환자 진료뿐  아니라 공중 보건학적인  측면에서도 도움이 되리라고  생각한다.

VI. 진료 중 참고할 만한 사이트
- 질병관리본부 예방접종도우미>예방접종 지식창고>예방접종 지침>폐렴구균
- 대한감염학회 홈페이지(www.ksid.or.kr)>성인예방접종 가이드라인