의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘조영제 투여 후 과민반응 발생’ 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전보고학습시스템에서 밝힌 사례에 따르면, A환자는 직장암 진단 하 항암치료 중 항암치료 반응 평가를 위한 CT검사를 위해 이오비트리돌 성분의 조영제를 투여했다.

이 환자는 3개월 전 동일 성분의 조영제 투여 시 이상반응이 없었지만, 이날 검사 종료 후 의식소실되어 응급실로 이송됐다. 이송 도중 심정지가 발생하여 응급처치를 시행했으며, 이후 의식 회복은 되었으나 저산소성 뇌손상 추정 하에 중환자실에서 인공호흡기 치료 중이다.

인증원은 환자안전사고 사례를 들어 의료기관 내 조영제 과민반응에 대응하는 프로세스가 없거나 의료진의 미흡한 대처로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있다며 주의가 필요하다고 강조했다.

환자안전 주의경보는 재발방지를 위한 권고사항과 예방 활동 사례가 포함됐다.

인증원은 조영제 과민반응을 예방하기 위해 ▲검사실 내 응급 약물 및 의료기기 구비 ▲환자의 조영제 과민반응 과거력 확인 ▲검사 후 일정 시간 과민반응 발생여부 확인 등 대응 프로세스를 마련할 것을 강조했다.

의료기관평가인증원 한원곤 원장은 “조영제 과민반응은 예측이 어렵기 때문에 조영제의 사용은 신중하여야 한다. 조영제 과민반응을 경험했던 환자의 경우 의료진과 사전에 충분히 논의할 수 있도록 환자에게 충분한 설명과 동의 후 진행해주길 바란다.”고 당부했다.