신장 163cm,  체중 60 kg의  75세 남자  환자가  4개월 전부터  시작된  요통과  좌측 하지의  방사통을  주소로 본원   통증센터에  내원하였다.    환자는  좌측  하지의  방사통으로  인해  보행이  불가능한   정도는  아니었으나 20분  이상  걷게  되면  휴식이  필요하다고  하였다.

그러나 휴식 후에도  통증은  가라 앉는  양상은  아니었고  앉거나 눕는  자세에서도  방사통은    지속된다고 호소하였다.   방사통의  위치는  주로  좌측의 허벅지  외측과  정강이까지 뻗치는  양상이라고  표현 하였다. 내원 당시  통증의  강도는  숫자통증등급(numerical rating scale pain score, NRS pain score)  8-9/10점   이었다. 이학적 검사상, 좌측 하지의 감각 이상은 없으며 운동 능력   (motor grade) 은5 (움직일  수 있으며 근육수축도 있으 며   저항을 이길 수 있음)로   정상이었다.   3개월 전  촬영 한  외부 MRI상,  제 4-5 요추  추간판이  탈출되어 있었고 양측 추간공 척추협착증
이  관찰되었지만  경도(mild)의  신경 압박만이  관찰될 뿐이었다 (그림 1).

외부  MRI를  촬영한  병원에서 상기 소견  외에영상에서 관찰되는특별한 소견은  없다고 들은 후,  본 통증센터에  내원한 상태였다.  그러나  본 통증센터에서  재촬영한  MRI상 T1 sagittal 및 axial view에서 척추체 및 장골 (iliacbone) 부위의 조영 감소 혹은 증가가 혼재되어 나타나며, T2 view에서도 일치하였다 (그림 2). 

이는 척추체의  전이성 병변으로  판단되어 추가적인 검사를 시행하기로 하였다.   환자는  고혈압 외에  다른  기저 질환은  없었으며  최근   체중의  변화도  없었다고  하였다.  증상이  발생한 후,   3개월 간 진통소염제를  포함한 약물치료와   물리치료를   병행해   왔다고   하였으나 증상의
호전은 없는 상태였다.

단순 골반 영상검사상 좌측 장골에 경계가 모호한조골성의 병변 (그림 3)이  관찰되었고 골주사  검사상중추 골격과 좌측 경골에 전이된 암 (그림 4)이 발견되었으며  원인은  전립선암으로  진단되었다.  

전립선암의 진단  및 치료에  필요한 검사들을  진행하면서  환자의 좌측  하지 통증을  경감시키기  위해 신경차단술을  시행하기로  결정하였다.   방사선증강장치(C-arm)유도하에  제 4, 5번  척추경(pedicle)  아래로 접근하여  제 4, 5번 경추간 공 경막외강으로  진입 후,   바늘의 위치를  확인한 후,   국소마취제와 스테로이드제가 혼합된  용액을  주사하였다.   2주 후 환자의  통증은  숫자통증등급  1-2/10점으로 매우 감소하였으며 전립선 암  치료를  위해  항암치료를  시작하였다.

척추의 전이성 병변으로 발견된 원발성 암
2018년  발표된  한국 중앙암등록본부 자료에  의하면  2016년에  전립선암은  전체 암  발생의   5.1%로  7위, 남성의  암 중에서는  3위를  차지하였다.   특히  전립선의 정맥총은 척추주위 정맥총(paravertebral plexus of
Baston)과  교류가  많아 척추  전이가  많이 발생하는 것으로  알려져  있다.

본 증례의 경우 환자의 하지 방사통이 척추와 골반의 암 전이 부위와 일치한 경우였다.  하지 방사통의 양상이 마치 추간판 탈출증이나  척추협착증과  유사하였고  환자의  이학적 검사상  척추 질환의  대표적  증상과 일치를  보였으며  타 병원에서  촬영한  MRI상 암으로  인한 전이  병변이  관찰되지  않았던  이력도  의료진에게 혼란을  줄 수 있는 부분이었다.

그러나 외부  MRI상  척추 신경의  압박이  심하지 않았고  환자의  증상과  영상의  관련성이  떨어져 새롭게 영상 촬영  및 검사를  진행한 것이  정확한  진단을  내리는데  결정적인  도움을  주었다고  할 수 있다. 원발성  암에서 척추를  비롯한  골전이는  총 75%에서 발생한다는 보고가 있으며  척추는  우리 몸에서 세 번째로 전이가  잘 일어나는 부위이기도 하다.

척추 중  흉추로의  전이가 가장 흔한 것으로  알려져  있다.   원발성 암이  미처 발견되기  전에  척추의  통증으로  통증센터를  내원하여  역으로  원발성 암  진단이  내려지는  경우를  흔하지  않게  경험하게  된다.  이 때  환자가  보이는  증상으로는  척추의  통증이  보존적인  치료에 반응이  없고 주로 악화되며,  휴식과 관계없이  지속된다는 점이다.

 또한  최근 체중  감소나  식욕부진이  동반되거나  전신적인  컨디션 저하가  관찰되고  상지 혹은  하지의 신경학적  증상  (위약감, 감각 소실 등)으로  발전할 수 있다.  또한   이전  암진단을  받았던  환자라면  더욱   더 척추의  전이성 병변을  의심해 봐야한다.

이상철의 견해
척추의  전이성 병변을  간과하여  놓치게 되면  원발성암의  진단이  늦어져 치료가  지연되므로  심각한 문제
를  초래할 수 있다.    척추와  상하지의  방사통이 있으나   영상과  일치하지 않고,  통증이  악화되며 전신 증상 및  설명 불가한  체중 감소가  동반될 경우,   척추의  암으로  인한  전이성 병변을  의심해 볼 필요가 있다.