지난 5월 88세 고00 씨는 서울아산병원에 폐렴으로 입원했다, 환자는 평소 치매가 있었고 불안과 수면장애로 신경안정제를 복용했는데, 섬망이 악화되면서 음식물 사레가 걸려 폐렴이 발생했다. 시니어환자관리팀은 치료 전 환자의 지참약과 위험요인, 향후 악화요인을 확인했고, 다학제팀 회의로 중재방안을 결정해 실행했다. ▲섬망 악화 약물을 줄이고 안전한 대체 약물 제안 ▲보호자 섬망 교육 시행 ▲낙상 및 거동 악화 예방 위한 조기 병상 물리치료 ▲노인장기요양보험제도 등을 지역사회 자원과 연계 ▲섬망 악화 예방 위한 보청기 제작 권유 등을 시행했다. 그 결과 환자는 폐렴 치료뿐 아니라 건강하게 일상으로 돌아갈 수 있도록 다양한 지원을 받았고 큰 만족감을 표했다.

 

노년 환자들은 다른 연령대 환자들에 비해 여러 질병을 함께 가지고 있고 건강 상태가 허약할 수밖에 없다. 또한 치료 후에도 거동이 불편한 상태가 오래 지속되는 등 회복도 느려 더욱 세심한 관리가 필요하다.

 

단순한 질환 치료를 넘어 노년 환자들을 위한 특화된 환자 관리 시스템이 전 세계적으로 활발하게 적용되고 있지만 국내에서는 아직 속도가 더딘데, 서울아산병원이 노년 환자들이 더욱 안심하고 치료받을 수 있는 맞춤형 시스템을 선도적으로 구축했다.

 

서울아산병원은 입원부터 퇴원 후까지 노년 환자에게 특화된 치료를 제공하는 시니어환자관리팀을 최근 본격적으로 운영하기 시작했다고 밝혔다.

 

서울아산병원 시니어환자관리팀은 입원하는 노년 환자를 대상으로 ‘임상 허약 척도(CFS)’ 평가를 통해 집중적인 지원이 필요한 ‘고위험군’ 허약 환자를 미리 선정한다. ‘임상 허약 척도’는 환자가 거동하는 모습과 일상생활 능력을 빠른 시간 내 관찰해 허약 정도를 측정하는 방법이다.

 

또한 노년 환자가 치료 과정에서 겪을 수 있는 복잡한 문제들을 ▲환자의 요구사항(what Matters) ▲약제(Medication) ▲정신건강(Mentation) ▲거동(Mobility)으로 분류한 ‘4M’ 개념을 도입했다.

 

시니어환자관리팀은 ‘4M’을 기반으로 다학제팀으로서 노년 환자 전문 의사 및 간호사를 주축으로 간호부, 약제팀, 사회복지팀, 재활의학팀과 협력해, 환자들의 요구 사항과 잠재적 위험 요인을 체계적으로 파악하여 노년 환자 특성에 맞게 치료 계획을 수립한다.

 

서울아산병원은 이와 같은 노년 환자에 특화된 치료 시스템을 구축하기 위해 노년내과, 시니어건강센터, 알레르기내과, 응급의학과, 재활의학과, 가정의학과, 간호부, 약제팀, 사회복지팀 등 여러 분야 전문가들이 모여 논의하는 시니어환자위원회를 2020년부터 운영해왔다.

 

또한 노년전담간호사 제도를 도입해 고위험 노인 환자의 전반적인 상황을 환자 가까이서 선제적으로 체크할 뿐만 아니라 노인 환자 및 보호자의 교육과 상담 등을 실시하고 있다.

 

노년 환자의 입원 치료 중 맞춤형 진료를 제공할 뿐만 아니라, 퇴원 후에도 높은 수준의 의료 서비스를 제공할 수 있도록 ‘통합퇴원계획센터’도 구축하고 있다. 고위험 노년 환자에 대해 각 상황에 맞는 맞춤형 퇴원 계획을 수립하고, 적절한 지역 사회 의료복지 서비스로 연계하며, 퇴원 후 전용 소통 채널 등을 통해 안전하게 퇴원할 수 있는 시스템이 마련될 예정이다.

 

장일영 서울아산병원 시니어환자관리팀장(노년내과 교수)은 “소아 환자가 성인 환자와 다르듯이 노년 환자의 특성도 다르다”면서, “서울아산병원 시니어환자관리팀의 노년 환자 특화 치료 시스템은 현재 중증 노년 환자 비율이 높은 일부 진료과에서 시행되고 있는데, 우리 사회 고령화가 심해지고 있는 만큼 적용범위를 늘려갈 것”이라고 말했다.

 

또한 “입원하는 노년 환자들이 안심하고 치료받고 퇴원 후에도 최대한 건강하고 빠르게 일상생활로 복귀할 수 있도록 여러 분야의 전문가들이 모여 다방면으로 최선책을 찾아 나아가겠다”고 말했다.

 

▲ 서울아산병원 시니어환자관리팀 의료진이 입원한 노년 환자를 방문해 치료 계획에 대해 설명하고 있다