외상적 사건이란 생명에 위협을 느끼거나, 심각한 상해 또는 성적 위협을 동반한 사건을 말한다. 일반 인구의 50% 이상이 평생 한번 이상 외상적 사건을 경험하며, 외상적 사건을 2회 이상 경험하는 경우도 15%에 이른다.
대부분 시간이 지나면서 정신적 충격, 즉 트라우마에서 벗어나 일상적 기능을 회복하지만, 10~20%는 한 달이 지난 후에도 외상적 사건과 관련된 재경험과 회피증상, 과각성 상태, 부정적인 정서와 집중력 저하 등의 인지증상이 지속되는 외상후 스트레스 장애 (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)를 겪게 된다.
PTSD는 외상적 사건과 관련된 충격과 감각 및 정서적 기억이 끊임없이 재생됨으로 인해 큰 고통을 유발할 뿐 아니라, 우울증, 불면증, 알코올중독, 공포증등의 공존질환이 80%에 달한다. 1-2년 후에는 자연 회복률이 급격히 떨어져서40% 가량은 만성적인 경과를 밟게 된다.
역사
1750년에 영국의 의사였던 리처드 매닝검 경은 저서에서 ‘작은 열병’이라는 용어를 소개하면서, 외상이나 집단 외상을 겪은 사람들이 정신적 소진상태와 과도한 피로를 보이는 현상이라고 기술하였다. 1800년대 후반 러시아에서 철도 사고를 당한 노무자와 일반인들을 위한 보상법을 처음으로 도입했을 때 엄청난 숫자의 사람들이 철도 사로로 인한 신체적 고통과 후유증에 시달리고 있다고 주장하였다. 그 당시 사람들이 호소했던 고통은 오늘날의 PTSD 증상들과 매우 유사했고,그 증상은 ‘철도의 가시’라는 이름으로 사람들에게 널리 알려지게 되었다.
이후 제1차 세계대전에 군인들에게서 주로 심장증상이 특이적으로 나타나서 ‘병사의 심장(solder’s heart)’이라고 표현되었으며, ‘셀 쇼크(shell shock: 포탄작렬에 의한충격이란 뜻)’, ‘전쟁 신경증(war neurosis)’, 나치스 집단 수용소 생존자들의 ‘수용소 증후군(concentration camp syndrome)’드의 용어가 사용되기도 하였다.
제 2차 세계대전 후 미국에서 ‘외상후 신경증(Traumatic neurosis)’이란 용어가 오랫동안 사용되다 최종적으로 베트남전 당시 생존한 병사들에게 관찰된 증상들을 토대로 외상후 스트레스 증후군이라는 개념 및 명칭이 확립되었다.
이후 외상후 스트레스 장애는 1980년에 정신장애 진단 및 통계 편람(DSM-Ⅲ)에서는 불안장애 질환으로 포함되었고, 2013년 개정된 정신장애 진단 및 통계 편람(DSM-5)에서는 충격 및 스트레스 관련 장애(Trauma and
stressor-related disorder)dp 속하는 질환으로 재분류되었다.
PTSD의 위험요인
PTSD의 일차적 원인은 외상적 사건이지만, 외상적사건 경험자가 모두 PTSD로 이행되는 것은 아니다.
사건 자체의 특징 뿐 아니라 외상적 사건 경험 이전부터 갖고 있던 개인의 심리적, 생물학적 요인이 사건
당시에 겪었던 스트레스와 상호작용을 일으켜서 질환발생에 영향을 끼치는 것으로 이해되고 있다.
•외상적 사건
의도적인 사고, 폭력적인 요소, 성적인 사건외상적 사건으로 인한 손실과 신체적 부상 정도 외상적 사건에
대한 노출 정도
•개인적 요인
과거 외상경험, 의존성이나 정서적 불안정성과 같은 성격특성, 불안장애와 PTSD 가족력, 정신질환 병력, 최근의 과도한 음주, 스스로의 삶을 통제할 수 없다는 비관적 태도
•사회적 요인
사회적 지지체계 결핍, 직장이나 가정에서의 과도한 스트레스
•생물학적 요인
해마의 용적 저하, 전두엽 기능부전, 시상하부 뇌하수체 부신-축의 조절기능 저하
Fig. 1. (A). Brain regions showing
greater activation in PTSD
relative to the non-trauma control
group(blue clusters) and traumaexposed
control group(red clusters).
(B). Coronal view of brain
regions showing greater activity in
PTSD relative to the non-trauma
control group(blue clusters) and
trauma-exposed control group(red
clusters). Note. Left hemisphere is
represented on the right side of the
image.(For intertation of the references
to color in this figure legend,
the reader is referred to the wev
version of the article.)(Ronak P et
al., 2012).
Fig. 2. Brain regions showing less activation in PTSD relative to the non-trauma control
group(blue clusters) and trauma-exposed control group(red clusters).(For interpretation
of the references to color in this figure legend, the reader is referred to the web
version of the article.)(Ronak P et al., 2012).
증상
PTSD의 중요한 4가지 심리적 증상
첫째, 외상적 사건을 지속적으로 재경험하는 증상들이 나타난다. 사건에 대한 고통스런 기억이 자꾸 떠오르거나 꿈에 나타나기도 한다. 사건과 관련된 단서를 접하게 되면 그 사건이 재발하고 있는 것 같은 착각을 경험하거나 강렬한 심리적 또는 신체적 고통을경험하게 된다.
둘째, 외상과 관련된 자극을 회피하거나 정서적으로 무감각해진다. 외상적 사건과 관련된 생각이나 대화를 피하거나 그와 관련된 장소나 사람을 회피하는모습을 보인다. 또한 감정이 무뎌지고 타인과의 관계가 소원해지거나 중요한 활동에 대한 흥미가 저하된다.
셋째, 예민한 각성상태가 지속된다. 평소에도 늘 과민하여 쉽게 놀라거나 화를 내고 주의집중을 못하거나 잠을 이루지 못하기도 한다.
마지막으로, 기분 또는 인지에 변화가 생긴다. 이기준은 새롭게 추가된 기준으로 외상적 사건이 일어난 뒤에 시작되거나 악화되기도 한다. 외상적 사건의중요한 부분을 기억할 수 없거나, 자신과 타인 또는세상에 대해 부정적인 생각이 들고 외상과 관련되 심각한 감정에 갇혀 있게 된다. 또한 타인들과의 활동에흥미를 잃고 고립되거나 소외된 느낌을 느끼며 긍정적인 감정을 지속적으로 경험하지 못하게 된다.
외상적 사건을 경험하고 난 후 이러한 네가지 유형의 증상들이 1개월 이상 나타나 일상생활에 심각한 지장을 받게 될 때 외상후 스트레스 장애로 진단된다.
그 밖의 다양한 스트레스 반응이 정신뿐만 아니라신체에도 나타나게 된다.
공통적인 외상 후 스트레스 반응
외상을 경험한 후 발생하는 대부분의 스트레스 반응은 정상적이라고 안심시켜 주는 것이 필요하다. 특히 재난의 응급상황이나 초기에 경미한 스트레스 반응이 아주 흔히 관찰된다. 중등도의 스트레스 반응을보이는 대부분의 사람이 6~16개월 사이에 완전히 회복된다. 스트레스 반응이 심하더라도 일반적으로 만성화하지 않는다.
치료
치료의 목적은 PTSD 증상을 완화시키고 삶의 질과 사회적, 직업적 기능을 향상시키는 것이다. 외상중심 인지행동치료(TF-CBT), 안구운동 민감소실 및재처리요법(EMDR), 지속적 노출치료 (ProlongedExposure)가 효과적인 비약물적 치료기법으로 알려져있다.
외상중심 인지행동치료(Trauma Focused-CBT)
안전한 상황에서 사고에 대한 기억에 노출시켜 외상 사건과 관련된 왜곡된 생각이나 믿음을 처리함으로써 PTSD 발병의 핵심인 역기능적인 인지를 수정하게 된다.
1) 치료기간 : 대개 주 1회, 총 3개월가량의 치료기간이 소요된다.
2) 단 계 :
3) 구 성 :
- 교육
외상 사건 이후 생길 수 있는 다양한 신체적, 정신적 증상과 대처방식을 교육하고 치료의 필요성에 대한 근거를 명확하게 이해시킨다.
- 인지적 재구성
외상 경험자를 좀 더 균형 잡힌 관점으로 돌아오도록 하는 것이 목표이다.
즉 세상을 제한이 있지만 안전한 것으로 보고, 사건을 일반적으로 예측가능하며 통제 가능한것으로 보며, 자신을 대부분의 상황에서 대처할 수 있는 능력이 있는 존재로 여기도록 하는 것이다. 또한 실존적 현실을 인정하도록 하는 것이다.
- 불안조절
각성 증상과 심리적·신체적 증상을 직접적으로 완화시키는 방법으로 복식호흡 및 이완요법등이 있다.
안구운동 민감소실 및 재처리요법
(Eye Movement Desenstization and Reprocessing, EMDR)
안구운동 민감소실 및 재처리요법은 양측성 안구운동을 통해 뇌의 정보처리기능을 극대화시켜 외상 기억을 더 이상 위험하지 않은 과거의 기억으로 처리하는 기법이다.
1) 치료기간 : 대개 주 1회, 총 3회 ~ 10회로 진행
2) 치료과정
EMDR은 치료자와 대상자가 일대일로 진행된다.
외상사건 또는 특별한 문제나 고통스러운 기억을 확인하고 그것을 떠올리면서 불빛을 따라 안구운동을하게 된다. 이런 과정에서 24~30회 정도의 안구운동을 하며 떠오른 생각이나 느낌 혹은 이미지나 신체감각을 짧게 이야기하고 다시 안구운동을 한다. 고통스러운 기억을 처리해 나가고 적응적인 해결 상태로 나아가게 하는 것이며, 민감소실 과정은 결국 민감한 반응이 소멸되어 편안한 상태에 도달하도록 유도한다.
지속노출치료(Prolonged Exposure Therapy, PE)
지속 노출 치료는 과거 외상사건에 대한 반복적인회상 (상상노출)과 외상 사건과 관련하여 회피하고 있는 상황과 마주하는 현실노출로 구성된다. 반복적인 노출은 외상 기억에 대한 익숙함을 유발하여 감정적 고통을 감소시킬 뿐 아니라 대상자로 하여금 “그건 그때고 지금은 아니다” 라는 것을 인식하고 받아들일 수있는 기회를 제공한다. 외상 기억을 직면할 수 있고 그것을 연상시키는 자극들과 성공적으로 마주할 수있게 되면서 외상 기억에 압도될지 모른다는 불안과공포가 감소하게 된다.
1) 치료기간 : 대개 주 1회, 총 10회기로 진행된다.
2) 구 성
- 외상에 대한 일반적 반응에 대한 교육 및 호흡훈련
- 현실노출 목록작성
- 외상과 연관된 정서적 고통과 불안 때문에 피해왔던 상황이나 단서들에 반복적으로 노출하기
- 외상 기억과 관련한 상상노출 및 현실노출 반복하기
약물치료
약물치료는 주요 증상을 완화시키고 불면, 급성불안, 초조, 우울증상을 감소시킬 수 있다. PTSD가 3개월 이내 인 경우 6~12개월 치료를 계속하는 것이 권유되며, 증상이 3개 이상 지속되는 경우에는 적어도12~24개월간 투약을 유지한 것이 권고된다.
- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제
(selective serotonin re-uptake inhibitors’ SSRI)
PTSD 증상을 치료하는데 가장 우수한 1차 선택 약물로 보통 투약 2주 후부터 효과가 나타나며, 우울감, 무력감, 불안 증상에 효과적이다.
- 항아드레날린성(antiadrenergic) 약물
침입, 놀람반응, 과도한 경계를 줄여준다.
- 항 불안제(benzodiazepine)
급성 불안과 불면에 효과적이다.
뉴로피드백(Neurofeedback)
뉴로피드백은 뇌파를 매개체로 뇌기능을 정상화 시켜주는 훈련이다. 자신의 뇌파에 따라 주어지는 시각적 보상을 이용하여 필요한 뇌파는 활성화하고, 불필요한 뇌파는 억제하여 뇌파간의 균형을 회복하는 치료법이다.
1) 치료기간 : 대개 주 1~2회, 총 6개월 가량의 치료기간이 소요된다.
2) 임상적용 :
경두개자기자극
(Transcranil Magnetic Stimulation’ TMS)
약물치료와 동시에 사용되어질 수 있는 치료방법이다. 자기장을 이용하여 특정 부위 뇌세포의 활성도를 조절하는 새로운 치료법으로, 자기장을 유도하여 원하는 대뇌피질의 특정 부위만 자극할 수 있어서 부작용이 거의 없다.
1) 치료기간 : 1회 20~30분 정도 소요되며, 총 5회~20회 시행한다.
2) 임상적용 : 우울증, 조울증, 불안장애, 불면증, 두통, 조현병, 인지기능저하
