46세 남자 환자가 6개월 전부터 지속되는 양쪽 발뒤꿈치의  통증을  주소로 내원하였다. 족저근막염 깔창을 사용하고 있었고 비스테로이드성  항염증제를 복용하였지만  호전되지 않는다고 호소하였다.  통증의 강도는 시각 통증 등급 8점 (10점 만점)이었으며  통증은 체중부하 시 심해지는 양상이었다.  

신체검진 상 발뒤꿈치의 국소적인  압통이 관찰되었고  단순촬영에서  골극을 포함한 특이소견은 관찰되지  않았다.  임상적으로 족저근막염 진단 하에 증상 호전을 위해 초음파 유도하  족저근막 스테로이드 주사를 시행하였고 아킬레스건과 족저근막의  스트레칭  운동을 교육하였다.   2주 후 외래에서 통증은 시각 통증 등급 4점으로  감소되었다.  이후 1주 간격으로 두 차례 체외충격파치료 이후 통증은 시각 통증 등급 1점으로 감소하여 추적관찰을 종료하였다.

족저근막염이란?
족저근막염은 발뒤꿈치의  통증을  유발하는 가장 흔한  질환으로 국내 유병률은 보고된 바 없으며  미국의 경우 10%까지  보고되었다.  호발연령은  40~60대이며  세 명 중 한 명에서  양쪽으로 발생한다고  알려져 있다.  족저근막염의  발생기전은  아직 확립되어  있지 않으나  족저근막의  반복적인 미세외상이 중요한 기전으로  받아들여지고  있다.  위험인자로는  비만,  평발,  발목굴곡이 제한되는 경우 많은 시간을 서서 일하는 경우 등이  있다.  환자들은  전형적으로 체중부하 시 발뒤꿈치의  통증을  호소하며  통증은  점진적으로 심해지는  경향을 보인다. 특히 아침 기상 후 또는 장시간움직이지  않다가  걷기 시작할 때  심한 통증을 호소할 수 있다.

족저근막염은  환자의  병력과 신체검진을  통해  진단한다.  신체검진 시 환자는  발바닥건막(plantar aponeurosis)의  내측  발꿈치뼈융기(medial calcaneal tuberosity) 주변으로  압통을 호소하며  아킬레스건의 긴장에  의해  발목 배측 굴곡의 제한이 관찰될 수 있다.  진단 시 감별해야 될 질환으로는  요추질환에 의한 방사통(S1 radiculopathy),   족근관증후군(Tarsal tunnel syndrome),  당뇨성 신경병증,  발 지방위축증(fat pad atrophy),  아킬레스건염,  후종골  점액낭염 (retrocalcaneal bursitis),  종골의 피로골절  등이 있다.

영상검사는 족저근막염의  진단에  도움이 되지 않으나 만약 다른 질환이 의심되는 경우에는 반드시 시행한다.  초음파 검사에서  발뒤꿈치  건막(aponeurosis)이  두꺼워짐 (정상: 2-4mm),  종골 부착부위에서의  저에코, 부착부위  주변 부종  등의 소견이  관찰될 수 있다.  단순촬영검사에는  발뒤꿈치 주변 연조직의  석회화나  종골(calcaneus)  앞쪽으로  골극(osteophyte)이 관찰될 수 있다.

이러한 골극은  족저근막염 환자의  50%에서  발견되나 질환이 없는 환자의 19%에서도 발견된다고 알려져 있기 때문에  골극의  존재는 족저근막염진단에 도움이 되지  않는다.  예후는 양호한 편으로 문헌에 따르면 환자의  80%는 보존적 치료에  의해 1년 이내  호전된다고  알려져 있다.

족저근막염의 치료
족저근막염 치료의  첫 단계는 신발 뒤꿈치에 부드러운  깔창을 사용하고  스트레칭  운동을 하는  자가치료이다.  스트레칭은  아킬레스건 또는 족저근막에  초점을  맞춰  시행한다.  첫번째  아킬레스건에 대한 스트레칭은  벽을  바라보고 선 자세에서  시행한다.  통증이 있는  쪽의 다리를 최대한 뒤로 뺀 상태에서 발바닥 전체로  바닥을 디디면서 양손바닥으로 벽을 밀어서  아킬레스건이  신장되는  것을 느끼도록 한다.  이때 통증이 있는 쪽의  무릎이  최대한 펴져야 하며 통증이  있는 쪽의 뒤꿈치가 들리지 않도록 한다.   둘째  족저근막에 대한 스트레칭은 앉은 자세에서 아픈 발을 반대쪽 무릎 위에 올려 놓고 아픈 발과 같은 쪽의 손으로 발가락 부위를 감아 발등  쪽으로 천천히  올리면서 족저근막이 신장되는 것을 느끼면 된다.  이때  반대쪽  손가락으로  신장된 족저근막을  마사지해주면  더 효과를  볼 수 있다.  

각각의 스트레칭 동작은 천천히 시행하며 한번 스트레칭 시 10초간 유지한다.  각각  한세트에 10회씩 하루 10세트  반복하여 시행한다.   특히  아침 기상 시나  오랫동안  앉아있다가  걷기 시작하기 전에 시행해주면 효과가  좋다.  또한   통증이  심한경우에는  얼음찜질과 비스테로이드성 항염증제 등의   진통제를 사용할 수 있다.

이러한 보존적  치료에 효과가  없는 경우,  스테로이드 주사로 통증  경감 효과를 기대해볼 수 있다.  하지만 스테로이드  주사의  통증 경감  효과는  1개월 이내로  알려져  있으며  족저근막  파열 같은 부작용을 유발할 수 있어서  주의가  필요하다.  또한  밤 수면 동안상용화된 특수 스플린트의 사용을 고려해볼 수 있다.

이러한 스플린트는 발목의 배측굴곡(dorsiflexion)과 발가락의 신전을 유지하여 족저근막의 신장을 유발하도록 고안된  특수 스플린트이다.   또한  체외충격파  치료(ESWT)를  고려해볼 수 있다.  아직 이에 대한 효과는 논란이 있으나  비침습적인  치료로  외래에서쉽게 시행할 수 있다.

마지막  단계로 족저근막절개술(plantar fasciotomy)등의  수술적 치료가 있다.  보존적 치료 6-12개월 후에도 통증이  지속되는  경우 수술적 치료를 고려할 것을  권장하고 있다.  보존적  치료와  비교하여 수술적 치료의 효과에  대해서는  확립되지  않았으나  보존적 치료에  반응하지 않는 환자들에서  수술적 치료 이후 장기간 통증  완화 효과를  기대해볼  수 있다.

이상철의 견해
족저근막염은  발 뒤꿈치  통증의 가장 흔한  원인으로  환자의 증상과  신체검진 소견이  무엇보다  중요하며 다른  질환의 감별을  위해  영상검사를  시행할 수  있다.   아직  확실하게  효과가 입증된  치료는  없으나 예후가  양호하며  대부분  보존적 치료로  호전되기  때문에  깔창 사용과  스트레칭 운동 등의  자가치료부터 시작하는  것을  권장한다.   심한  통증이  지속되는  경우  비스테로이드성  항염증제 처방과 스테로이드 주사를  시행해볼  수 있으며  근거는 제한되지만 체외충격파  치료를  고려해  볼 수 있다.