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Case review

보통 건선치료의 칼시포트리엔/베타메타손 디프로티오네이트 고정 용량 복합체 에어로졸 폼

서문
건선은 신체적,  정신적,  사회적 건강에  지대한  악영향을  미친다.  암과 같은 중증의  만성 질환에  비교할 만큼  삶의 질에  큰 문제를  일으킨다.   비타민 D3 유도체와  코르티코스테로이드를  이용한  도포제가 건선의 주된  치료  방법이다.   그러나 장기간의 고용량 코르티코스테로이드 단일 요법은 안전성에 있어 문제가 있다.  비타민 D3 유도체 단일 요법은 피부 자극 및 고용량을 사용하면  칼슘 항상성의  변화를 유발한다. 낮은 치료 반응 및 다양한 인자에 의해 발생하는 시간 소모와 미용 문제,  약제 안전성 등이  치료 순응도를 저하시킨다.   비타민 D3 유도체와  코르티코스테로이드  고정  용량 복합제는  단일 요법에  의한  부작용을 감소시키고,  스테로이드  투여량을  줄이는 장점이  있다.


방법
연구 설계
3종류의 무작위 임상 시험을 시행하였다. 연구 1은 2상이며 이중 맹검 연구로서, Calcipotriene(Cal) /betamethasone dipropionate(BD) 에어로졸 폼(aerosol form)(n=100),  Cal 에어로졸 폼(n=101),  BD 에어로졸 폼(n=101) 그룹으로 구분하였고,  1:1:1로  무작위 배정하였다.   연구 2는  2상이며, 연구자 맹검 연구이다. Cal/BD 에어로졸 폼(n=141),  Cal/BD 연고(n=135),  에어로졸 폼 기제(vehicle)(n=49), 연고 기제(n=51) 그룹으로 구분하였고,  3:3:1:1로  무작위 배정하였다.   연구 3은3상이며,  이중 맹검 연구이다.  Cal/BD 에어로졸 폼(n=323),  에어로졸 폼 기제 (n=103) 그룹이며,  3:1 무작위 배정하였다


환자
18세 이상,  체부에 보통 건선 존재(6개월 이상),  경도~ 중증(Physician Global Assessment [PGA]에 따라)의 중
증도,  체표 면적의 2~30% 침범,  modified(치료받지 않는두부 제외) Psoriasis Area and Severity Index(mPASI)
점수가 2  이상의 환자를  대상으로 하였다.


결과
환자
총 1,104명의  환자가 등록하였고,  1,099명의 환자가  안전성 분석에 포함되었다(Table I, II). 1,050명의  환자가 4주간의  치료를 완료하였다.   7명의 환자는 중단할 만한  10가지의  부작용을 경험하였다.  Cal/BD 에어로졸폼 그룹에서  3명(물질유발성  정신병적 장애,  월경 불순, 과민반응 각 1명), Cal 에어로졸 폼 그룹에서 3명(약물남용  2명,  접촉성 피부염 1명), Cal/BD 연고 그룹에서 1명(현훈,  호흡 곤란,  안면 부종, 심박 증가)이 있었다.


부작용
Cal/BD 에어로졸  폼에 의해  발생하는  가장  흔한 부작용은  비인두염과  도포 부위의 통증이었다 (TableIII). 소양증/도포  부위 소양증(따가움)은 Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서  2명(0.4%),  BD 에어로졸 폼 그룹에서 1명(1.0%),  Cal/BD ointment  그룹에서  2명 (1.5%)의 환자에서 발생하였다.  피부 자극/도포 부위 자극감은 Cal/BD 에어로졸 폼  그룹에서 2명(0.4%)이  나타났으나,  기타 치료 그룹은 없었다.  Cal/BD 에어로졸 폼에  의한 부작용은  경도의 중증도를 보였다(71/95; 74.7%).


중증의 부작용은  Cal/BD 에어로졸폼 그룹(n=6; 봉와직염,  과민 반응,  물질유도 정신병적 장애, 양극성 장애, 건선,  말초 부종),  Cal/BD 연고그룹(n=2; 고혈압, 기관지염)에서 유발되었으나,  부작용은 단발적으로 발생하였다.  병변  또는  병변 주위 (약물을  도포한 변연부에서 2cm 이하의 주변)의  부작용이 한 가지 이상 나타난 환자의  비율은 Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서  2.5%(n=14)였으며,  다른 치료 그룹은 3.7%~5.1%였다. Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서 1% 이상의  환자에서  발생한  병변 및 병변 주위의 단일 부작용은 없었다(Table III).


스테로이드와  연관되어 발생할 수 있는 부작용은 다음과 같다. Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서 도포 부위 색
조 변화(n=1),  건선 악화(n=1; 약제 도포 중단 수  주 이후에  발생한  반동 현상[rebound effect]으로 생각됨),
모낭염(n=1),  농가진(n=1)이  발생하였다.   Cal/BD 에어로졸 폼을 도포한  환자 중에서 4명은 고혈압(n=3) 또는 혈압 상승(n=1)을 보였다.  기저 혈압보다  증가 또는 경계성 상승을 보였으나 고혈압 치료제의  증량은 필요하지  않았다.   Cal/BD 연고를  도포한  환자 중에서  건선의 급성 악화(n=1; 도포 유지 중이었으므로 반동 현상으로 생각되지 않음),  포도상구균 감염(n=1),  농양(n=1)이   발생하였다.   포도상구균  감염(BD 에어로졸 폼 그룹에서 1명),  진균 감염(Cal 에어로졸 폼 그룹에서 1명),고혈압/혈압 증가(BD 에어로졸 폼 그룹과 Cal/BD 연고 그룹 각 1명씩)가 나타났다. Cal에 의해 발생할 수 있는 부작용은  혈중 칼슘 농도의  증가(Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서 1명), 소변 칼슘/크레아티닌  비의 증가(Cal 에어로졸 폼 그룹에서 1명), 신장 결석(BD 에어로졸 폼 그룹에서 1명)이 있었다(그림 1).


Cal/BD 에어로졸 폼 그룹의 환자(3명)는 심각한 부작용(고혈압,  양극성 장애,  물질유도 정신병적 장애)가 발생했다.   과민 반응은  치료와  연관되어  발생한 부작용인  것으로  사료되었다.   40세 남자 환자에서 Cal/BD 에어로졸  폼 도포 후 13일째에  발생했으며,  도포제 치료 중단이 필요했고,  중단 후에  호전되었다. Cal/BD 연고 그룹의 환자(2명)는  세 종류의 중증 부작용이  발생하였다(기관지염,  고혈압,  담도 결석). 그러나 치료와 연관되어  발생한 것으로 사료되지 않았다.


이상 약물 반응(Adverse drug reaction)한가지 이상의 이상 약물 반응을 경험한  환자의 비율은 Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서  2.7%(n=15),  BD  에어로졸 폼 그룹에서 7.1%(n=7),  Cal 에어로졸 폼 그룹에서6.1%(n=6), cal/BD 연고 그룹에서 3.0%(n=4) 였다.  어떤 이상 약물반응도  Cal/BD 에어로졸 폼 그룹의 환자 중 1%이상에서  발생하지  않았다.  Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서 두 명  이상의  환자에게  발생한  증상은 도포 부위 통증(n=3, 0.5%), 도포 부위 소양증(n=2, 0.4%)이었다.  도포 용량과  이상 약물 반응의  빈도는  상관 관계가 없었다.


알부민 교정 혈청 칼슘 농도

(Albumin-corrected serum calcium)
알부민  교정 혈청 칼슘 농도의  평균 및 중간 값(치료 시작 및 종료시)은  정상  범위(2.15~2.55 mmol/L)였다. 그룹에  따른 검사치의  평균 변화는 비슷했다 (-0.02~0.01 mmol/L; Fig.1a).  치료 그룹이나 평균주당 도포량에 따른 알부민 교정 혈청 칼슘 농도의 변화는  뚜렷한 연관성이 없었다. Cal/BD 에어로졸 폼 그룹에서 3명 및 Cal/BD 연고 그룹에서  1명이  4주 도포 후에 증가하였다.  치료 종료 이후에 추적 관찰하였고,   수치는 정상 또는  낮았다.


소변 칼슘/크레아티닌 비
(Spot urinary calcium/creatinine ratio)

모든 치료 그룹에서 소변 칼슘/크레아티닌  비의  평균 및 중간 값(치료 시작 및 종료시)은  정상  범위(남자
0.30~6.10 mmol/g; 여자 0.22~8.20 mmol/g)였다.  치료 시작과 종료시의 치료 그룹에 따른 검사치의 평균 변화는 비슷했다(-0.19~0.05 mmol/g; Fig. 1b).  치료 그룹에  따른  소변 칼슘/크레아티닌 비의 변화는 뚜렷한 연관성이  없었다.  치료 그룹에서  치료 전·후에 수치 증가를  보인 환자의  비율은 비슷하였다. 치료 종료 이후에 추적 관찰하였으며,  수치는  정상 또는 낮았다.


결론
Cal/BD 에어로졸 폼은 보통 건선의 치료에 있어서 양호한 내약성을 보였다.  Cal/BD 에어로졸 폼은 연 고제나 각각의 단일 활성 성분에 비하여 효과적이었다.   Cal/BD 에어로졸 폼의 효능,  내약성,  도포의  편의성에  따른 장점은  환자의  치료 순응도를  증진시키므로  치료 효능 및 환자의  삶의 질을  향상 시킬수 있다.