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Case review

대상포진 합병증과 예방의 최신 지견

이상철의 통증 이야기

I. 대상포진의 위험인자와 재발률
대상포진(Herpes zoster)은  수두대상포진  바이러스(Varicella-zostervirus)의  재활성화에  의해 발생한다. 수두대상포진  바이러스는 인간을  감염시키는 8개의 herpes virus 중 type III virus로, 초 회 감염 시 전신에  확산 되는 수두를 일으킨다.  이후  삼차신경절(trigeminal ganglion),  슬신경절(geniculate ganglion),  척수후근신경절(dorsal root ganglion)에서  오랜 기간 잠복하다가 우리 몸에 세포성 면역(cellular immunity)이 약화되면 바이러스의  재활성화가  일어나고,  이때  대부분의 경우에서 특징적인  피부 발진을 일으키는데 이를 대상포진이라고  한다.  가장 흔하게  발진이  나타나는 부위는  흉추부위로 대상포진의 약 50%에  해당하고,  안면부,  경추, 요추 부위에 각각 13, 14, 13% 정도로 발생하는 것으로 보고되었다. 


 대상포진 발병의  주요  위험 인자는  고령(가장 강력한 위험인자),  면역력저하(수술이나  외상,  악성종양,  방사선 조사나 항암화학요법 혹은 면역억제제를  투여 받는 환자,  후천성면역결핍증후군과 같은 감염), 기타 요인(기저질환-특히 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 등; 여성; 스트레스; 가족력 등)으로  알려져 있다.  대상포진이 재발하는  경우도 종종 확인되는데  대상포진병력이  있는  남성의  약 4.5%, 여성의 7.4%에서 대상포진의 재발을  경험한다고  한다.  최초 대상포진은 주로 50-59세에, 재발성 대상포진은  60-79세에 가장 많이 발생하고,  재발성 대상포진의 발생은  최초 발병 이후 3-11년에  정점을  이루다가 시간에 따라 점차 감소한다고 보고되고  있다.


II. 대상포진과 연관된 합병증과 변이 및 이를 막기 위한 치료 목표
대상포진과 연관된  합병증으로  가장 흔하게  발병하는  대상포진후  신경통을  생각할 수 있다.  또한 최근 연구들에  의하면  대상포진 환자에서의  뇌졸중 위험률은  일반 같은  연령대보다 1.31(95% CI; 1.06–1.60)배 증가하고,  특히  안부대상포진 환자에서의  뇌졸중 위험은 일반 같은 연령보다 4.28(95% CI; 2.01–9.03)배 증가한다고  보고되었다.  한국인을  대상으로  한 연구에서도 대상포진  환자에서의  뇌졸중 및 일과성뇌허혈증(transient ischemic attack) 발생률이  같은  연령대보다 약 1.90(95% CI; 1.85-1.95)배 증가하고 급성심근경색 역시 약 1.59(95% CI; 1.27-2.01)배 증가한다고 보고된 바 있다. 또한, 대만에서 실시된 연구에 의하면 안부대상포진 환자에서 치매 발생률이 약3배 가량 높았다는 보고도 있다.


대상포진 치료의 목표는 초기에 감염의 확산을  막고  감염기간을  줄이고 증상의  중증도를  감소시키고, 다른 부위로의  전파를  방지하고  대상포진 후 신경통으로의  진행을  방지하는 것으로  요약할 수 있다.  특히 이 중,  대상포진 후  신경통으로의  이환을  막는 것은  매우 중요한  치료 목표라고 할 수 있다.  이를  위해  발진  발생 후 72시간 내  항바이러스제  투여,  급성기 스테로이드 투여,  진통제,  항우울제,  항경련제, 신경차단술과  같은  치료를  적극적으로  실시해야  하는데,  특히  위험인자가  하나라도  있는 경우 대상포진 초기 단계부터  적극적인 치료를  실시하여야  대상포진 후 신경통으로의  이행  확률을 낮출 수  있다.   최근 meta분석을  통해  보고된  바에  의하면,  지속적인 경막외 약물주입이나  방척추블록 등의  시술은 대상 포진후 신경통으로의  이행을  막는데  기여한다고  알려졌으며,  이는  통증의  중추감작을  막는다는  점에  그
근거를  둘 수 있겠다.


다양한 대상포진 관련 질환
전신포진 (herpes zoster generalisatus)
고령의 노인,  악성 종양,  후천성면역결핍증후군 환자 등  면역이상이  있는 환자에서  대상포진이 발생한후 피부  분절을  벗어나 전신에  수두형 발진이 나타나는  것으로,  발열,  두통,  수막 자극증상이  동반될 수 있다.   폐,  간,  뇌를  침범하여  사망에 이르기도 한다고  알려졌으며,  내과적  진단과 치료가  병행되어야 한다.


눈대상포진(herpes zoster opthalmicus)
제 5 뇌신경(삼차신경)의 제 1지가 침범된  경우로 각막의  수포,  궤양,  포도막염,  홍채 모양체염,  흉터화,  나아가서는 실명에  이를 수 있어  안과적 검사와 치료가  필수적이다.


Ramsay Hunt 증후군 (herpes zoster oticus)
수두 바이러스가  슬신경절(geniculate ganglion)을  침범하여  안면신경,  청신경에  이환되는 대상포진이다. 구강,  인두,  귀 등의  피부 발진  외에도  안면신경마비,  귓바퀴대상포진,  제 8뇌신경  증상(현기증, 난청, 귀울림)과  같은 증상이 함께 나타날 수 있다.  이비인후과의  진단과 치료가 동반되어야  한다.


❹ 천골 대상포진 (sacral zoster)
제 3 천골신경절 혹은  드물게 제 2, 4 천골신경절에  대상포진이  발생할 수 있으며 신경원성 방광(neurogenic bladder)이  발생 가능하다.


무발진 대상포진 (zoster sine herpeter)
피부 발진 없이  통증만  지속되는 경우도  있는데  이를  “무발진 대상포진”이라고  부르게  되며  매우 드물다고 알려져  있다.


신경계 합병증
대상포진이  중추 신경에 영향을  미치면 수막염,  뇌염,  척수염 발생이  가능하며  이는  중증의 장애를 남기기도  한다.   척수신경전근(anterior horn)이  이환될  경우  말초운동신경장애가  나타날  수 있다. 

 

위와 같은 합병증 외에 가장 빈번하게 발생하는 합병증은 대상포진 후 신경통이다.   대상포진  후 신경통이란 대상포진  바이러스에  의한  피부 발진이  다 사라진  후에도 통증이  지속적으로 남는 경우를 일컫는다.
보통 대상포진에 의한 피부 발진이 생긴 이후 3개월 이상 병변 부위의 만성적인 통증이 지속될 때 대상포진후 신경통이라  정의한다.  대상포진  감염증이  발생한전체  환자의  약 5~20% 가량이  대상포진  후 신경통에 이환되는 것으로  알려져 있으며,  이는  대상포진 후 신경통의  정의에  따라  많은  편차를  보인다. 대상포진 후 신경통으로의  이행 위험인자는  고령(가장 중요한 인자),  급성기 통증과 피부발진이 심할수록 대상포진후
신경통으로  넘어갈 가능성이  높다고 알려져 있다.  대상포진 후 신경통으로  이행하는 경우, 중등도  정도의 통증이 지속되고  피부감각 저하가  나타날 수 있으며 전반적인  삶의  질을  떨어뜨리는 것으로 알려져 있다.


III. 백신 접종을 통한 대상포진의 예방효과
2000년대  후반부터 대상포진  백신이 개발되어 대상포진의  발생률을 낮춤으로써 그에  따른 합병증 발생도 낮출  수 있는 계기가  되었다.  현재  접종하고 있는 대상포진  백신은  약독화된  생백신으로 2006년 미국에서  처음 상용화된  뒤,  2012년 부터  국내에 도입되었다.   현재  상용중인  대상포진 백신의 효과는ZOSTAVAXTM Efficacy and Safety Trial(ZEST)와  Shingles Prevention Study(SPS)라는 대규모 임상연구를 60세 이상에서 연령대와  동반질환과는 상관 없이 대상포진 발생 위험률을  평균 55% 감소시킴을  확인하였다 (HR, 0.45; 95% CI, 0.42-0.48).


이후 관찰 기간을  7-11년으로 늘린 뒤 백신의 효과를  평가했을 때,  백신이 대상포진 발생을 예방하는 효과는  21.1%로  감소하였고(SPS연구에서는 51.3%),  대상포진 후 신경통으로의 이행은 35.4%  감소하였고(SPS연구에서는  66.5%),  치료 비용(Burden of  Illness)은  35.4%(SPS연구에서는  61.1%) 감소 시키는  것으로 나타났다.  기존 ZEST나  SPS 연구에서 70대 이상에서의  백신 효과가  40%정도로  50-60대의 70%정도보다 현저히 떨어지는  것처럼 알려진 바  있다.   그러나  금년부터 발표되고 있는 real world data에 따르면, 영국에서 70세를 대상으로  정부에서 대상포진  백신을  필수  백신으로  지정하여  접종하였고  이후 3년간  추적 관찰한 결과,   70세 이상의 노인인구에서 대상포진백신은 약 62-64%정도의  대상포진 예방 효과를  나타낸 바 있어 70세 이상의  인구에서도  대상포진  백신의 접종은 대상포진 예방에 의미있는  효과를 나타낼 것으로 기대된다.


종합적으로  평가하였을 때,  현재 국내에서  상용 중인  대상포진 백신의  연령에 관계없는  평균적인 유효성은 약 8년 정도로  생각된다.   지금까지  장기간의  추적 관찰연구가  보고되었지만  아직까지 대상포진 백신의 추가  접종  시기에 대해서는  보고되지  않았고  현재 추가  접종이  권고되고 있지는 않다.


이상철의 견해
대상포진은  노인인구  증가와  함께 그 발병률이  올라갈 수 밖에  없는  질환이다.   대상포진후  신경통으로
이환되는  경우,  이는  삶의 질을  현저하게  저하시키며  지속되는  통증으로 인해 사회활동이 위축되고 우울
증까지  초래할 수 있는 심각한  결과를 초래할 수 있다.   따라서  대상포진 발병 초기에 적극적인 치료가 필요하며,   대상포진후 신경통으로의 이행을  막는 것이  대상포진 발병 초기  치료 목표에  반드시 포함되어야 할  것이다.  또한  대상포진 백신 접종을  통해  60세이상의  인구에서는  대상포진을  8년 동안 약 50%정도 예방할 수 있다고   알려져  있으므로  해당  연령에서는 백신  접종을  적극적으로  고려하는  것이 추천된다.