나는  지금도 개복수술  의사다.  과거  모든  수술을  개복으로  진행하였고, 지금도  어렵고  몹시  진행된 암은  개복수술을  시행한다.   나는  복강경의  경험도  없었다.  로봇수술 후 몇 건 복강경 수술을  시행하여 보았지만  복강경 수술은  로봇수술에  비해  힘이 들어  더 이상 진행하기  어려운 수술법이었다.

우리 세브란스병원에서  2005년  5월 우리나라  최초로  intuitive 로봇이  도입되어  “말도 안된다”라고  생각하고 있던  차에  로봇수술이  우리나라  처음 이루어지기에   그래도 궁금해서 로봇 수술 장면을  보았다. 로봇수술 장면을  보면서  “별거 아니네”라는  마음과  “수술은 저렇게  하면  안 되는데…”,  “내가  한번  해보면 저것보다는  암을 잘 뗄  수 있겠다..” 라는  생각을 하다가  새로운 기술에  대한 도전으로  무모하게  한 건을 시행해보게  되었다.

로봇수술을  위해서는 로봇을   다루는  법도 배워야  하고 일종의  로봇수술 인증서도  받아야  하는데 로봇을 다루어  본 적도 없고  인증서도  없이  전날  로봇기계  OFF 하지않고  30여 분 만져본 뒤에  처음 로봇수술을 잡았다.  개복수술에  자신이 있어  언제나  “하다 안되면   개복하면 되지…”하는 마음으로  로봇 첫 case를 수술해봤다.  당시나  현재에도  처음 로봇 수술을  시작하는 경우에는  로봇수술   관련 intuitive 직원들
이  참관하여  기계 작동에  대해 관 찰 및 조언을 해준다.

로봇 수술에  대해 타인  비디오를 본 적도  없고 단지 처음  로봇수술 하는 장면을  직접 한번  지켜본  게 전부이지만  intuitive 직원들이  주시하는  곳에서  로봇수술을  시행했다.  그러나  모든 게 거침없이 시행되어 90분 tape 하나에  모든 수술과정이  녹화가  되었다.  당시에는  수술장면 녹화가  120분 tape 2~3개가 필요했던  상황들이었다.  이에  intuitive  직원들이  미국 intuitive 회사에 타전을  보냈다.  “한 번도 로봇을 만져보지도 않고,  복강경도  안 해본  사람이  로봇 수술을  빨리 잘하더라”고, 이에 미국 intuitive 회사에서 ‘Choi’는 유명하다. 

과거 로봇수술  기계는 대부분  복강경 하던 사람들이  구입하여 로봇수술을  시행했다.  나의  복강경 기술없이 시작된  로봇수술로  우리나라에서는  개복의사들이  대부분  로봇을 구입하였으며  외국에서도 점차 복강경 술기 없이도  로봇 수술하는데  어려움이  없고  오히려 더욱 잘할 수 있음이  알려졌다.

로봇 수술을  열심히 하던  중 2009년  사우디의  한왕족  부호가 전립선암으로  미국과  한국을 전전하다가 한국의  인정 때문에  나에게 로봇 수술을 받게 되었다.  성공적이었다.  요실금도 없었고  사우디에서 중요한성 기능도  원래대로  유지되었다.  이분의 한 명  의료비가 1억에  달하였으며  이 건으로  우리나라에 대한 의료관광이  시작됐고,  국내에서도  로봇수술에  대한  폭발적 인기가 이루어졌다.  이러한 나의  경험을 토대로 비뇨의학과의  실적과  결과  및 장단점을  논하고자  한다.

1. 로봇수술과 전립선암
로봇수술은  원래  취지는 심장의  밸브 수술을  할 때 1cm 정도를  꿰매기 위해  가슴을 30cm 째던 개복수술을  로봇을  이용하면  6cm의  가슴 절개만으로도  충분히 시행할 수 있어  개복에 비해  로봇수술이 매우 좋은  상식적인  선에서  이루어졌다.  이후  미국 남성의 1위 암인  전립선암 은 골반 뒤에  위치하여 개복수술도
쉽지는  않아  로봇수술로  대치하니  쉽고 편해져  미국 및 유럽에서는  가장  많이  로봇수술이  이루어진 분야는  전립선암이었다.  현재 전립선암의  수술은  로봇수술이 standard choice 이다.

한국의 경우 전립선암의  수술은 과거  15년 전만 하여도  1달에  2개 정도의  전립선  적출술이 이루어졌으나 최근에는  하루에  6~7개까지도  할 정도로  전립선암이  폭발적으로  증가하고  있다.  과거에  전립선암의  전립선  적출술은  주로 개복수술로 이루어졌으나,  2005년 로봇이  국내에 도입되면서 부터 로봇 수술이 증가하게  되었다.  개인적으로 2018년 10월  현재  3486건의  전립선 적출술을 시행하여 이들의 변화를 분석해보았다.

1) 전립선 적출술의 전체 빈도 및 연도별 변화(그림 1)
2002년부터 시작된 전립선암 개복수술은 매년 거의 변동없이  이루어졌으나  2005년 로봇 수술이 시행된 후부터  로봇 수술은  매년 지속적으로   증가하고 있다.  2018년 10월까지  3486례의  전립선암의 치료인 전립선 적출술을  분석해보면  개복수술  243례(6.9%),  복강경 수술 13례(0.3%)  로봇수술  3230례(92.6%)로  대부분의  전립선  적출술이  로봇으로  이루어졌으며  해가 갈수록  전립선  적출술이  늘어나고  있고 현재 전립선암  수술은  95%이상이  로봇수술로  이루어지고  있다.

2) 로봇수술의 장점
로봇 수술은  10배 확대된  3차원 시야에서  일종의 현미경수술로  수술 주변  구조의 해부학적  관찰이 개복수술에  비해 훨씬  선명하다.  개복수술에  비해  절개 부위는  작으나  수술 공간을  넓게  사용하며,  개복에비해  확대된  시야에서  섬세하게  수술할 수 있다.  이에  종양주변의  혈관과  신경 및 혈관  등을  쉽게 확인할 수 있다.  해부학적  구조를   정확히  관찰할  수 있기에  로봇 수술의  경우 남기려고  하는 부위는 남길 수
있고  제거하려 는 부위는  더욱 제거할  수  있다.

전립선암 수술 은 로봇수술의 장점이  명확하게 적용되는  분야다.  전립선은  골반 뼈 안쪽에  위치한 탓에 개복 수술을  하는 경우  암이 생긴  부위가  뼈에 가려져  옆에서  보면서  수술을  해야 한다.  하지만  로봇수술의  경우 골반 뼈  안쪽까지  카메라가  들어가  전립선암  발생 부위를  10배  확대해  세세히  보면서 수술을진행할 수 있기 때문에  이러한  어려움이  크게  줄어든다.  출혈도  훨씬 적다.  수술 후 합병증인  요실금, 발기부전과  관련된  구조 손상과  직장이나  요관 등 인접부위  손상도  최소화할  수  있다.

3) 로봇수술의 단점
로봇 수술은  많은 경험을  통해 숙달이  되어야 개복보다  좋다고 할 수 있다.    기구를 다루는  수술이기에 풍부한  개복수술의  경험을  토대로 로봇  기구의  자유자재의  사용 능력이  될  때까지  많은  경험이 이루어
져야한다.  한편  로봇은  현재의  의료 제도에서  개복에 비해  경제적 부담이  매우  많다.

4) 개복수술과 비교하여 수술결과와 합병증 비교
현재까지  술자의  로봇수술의  결과는  경험이  축적되면  종양학적  결과로  수술절제면  육성률  및 재발률 등은  개복수술과  차이가  거의  없지만  경험이  충분해지면  개복수술보다  훨씬  좋다.  단지  부작용이 적고  암 제거에 따른  소실될 수  있는 기능을  살릴 수 있으며,  술후 통증이나 고통이 적고,  회복이 빨라 재원기간이  짧다.

5) 로봇 수술의 방법 변화
2005년 처음  로봇 시에는  대부분 복강 내  접근(복부)을 통해 이루어 졌으며 2008년부터는  대부분 복부를 거치지  않는 복막 외  방법으로  대부분 시행하였다. 복강 내 접근은 기구 핸들링의  공간이  넓어  로봇수술기구  조작이  쉬우나  장을  피해야하기에  장에  대한 위험이  있고 복강을 gas로  부풀려야  하기에 복부자극증상이  심하다.   반 면 복막  외 접근은  절개부위가  작고,  개복수술과  유사하나  개복수술에  비해  확대
된  시야에서  섬세하게  수술할 수 있으며,  경복막 방법에  비해 복막을  유지함으로써  상대적으로  생리적
이다.  장 손상의  발생빈도가  낮고 가스,  요누출,  출혈 등에  의한  위험부담이 적으며, 술후 복막 자극  증상과 통증이  적다.

6) 현재의 추세
로봇수술의  경우 대부분  전립선 적출술이  1시간 이상 걸리나  경험이  축적 될수록 수술시간이  짧아질 수있다.  현재  본인의  경우 로봇 전립선적출 은 20분 내에 이루어지고  있으며  퇴원도  술후 2일에  이루어지고 있다.

2. 비뇨기암 로봇수술의 변화
로봇 수술은  미국에서  intuitive 회사에서  처음으로  로봇수술 장비를  만들어 1999년 1월에  다빈치 시스템이 출시되어  FDA 승인을  받아  환자에  적용되었다.  우리나라의  경우 2005년 7월 세브란스 병원에서 첫 수술을  시행하였으며  저자의  경우  2005년  8월  전립선암을  처음 수술하였다. 당시 처음 수술에  보조기구들이 부족하여  잠시 중단 후 2006년 보조기구들이 새롭게 개발된 후  본격적으로  전립선암에 대한 로봇 수술을 시행하였다.

신촌 세브란스병원  비뇨기과 는 우리나라 로봇 수술 최초  도입기관의  명성에  걸맞게,  현재  국내 비뇨기과 영역의  로봇 수술을 주도적으로  발전 및 개발하고  있으며,  각종  병원이  발전  롤모델로 삼고 있다.  초기 모델인  Da Vinci S에서부터  Da vinci Si 을  점차적으로  구입하여  시행하였으며,  Da Vinci Xi system국내 첫 도입  및 최근에 는 Single Port(SP) Robot System을  구입하여 비뇨기과의 로봇 수술에서 지속적으로  선각자적 역할을  수행하고  있다.

1) 비뇨기암의 로봇수술 변화(그림 2)
비뇨기암 치료별  로봇수술 시행 비율은  그림2와  같다.   수술  도입 초기에는  전립선암  수술 위주로  시행되던것이,  적용 영역을  꾸준히  확대하여  이후 본격적으로 신장암,  방광암,  신우암,  요관암 등 비뇨기암 수술 등  거의 대부분의  비뇨기계 질환을  아우르기에 이르렀다.  개인적으로  2005년부터 로봇수술을 시행하여
2012년  5월 7년  만에 1000례를  돌파하고,  이후  3년만에   1000례를  시행하였으며  2017년 7월  국내는 물론 아시아  최초로  로봇수술 3,000례를 달성했다.

최근에는  1년에  500례 이상을  시행하여 명실상부한  로봇 수술 권위자로  자리 잡았다.   전체 비뇨기암의 로봇수술건수  중 전립선암  수술(근치적 전립선 적출술)이  3799례 중  3230례로 약 85%를  차지한다. 2017년
7월  로봇수술  3000례를 돌파하여 국내는 물론 아시아  최초  성과이었으며  연간 건수로   전체 세계 로봇수술의사  17,468명 중  세계 5위에  해당한다.

2) 전립선암 수술의 변화
초기 전립선암의  로봇수술은  저위험군에서  주로 시행하였으나  술기가  늘어남에  따라 로봇 수술의 장점의 장점을  살려  저자는  남들이 꺼려하는  고난이도 고위험군의  전립선암을  처치하기  시작하였다.  현재는 전립선암  로봇 수술 환자의  약 66%는  고위험 환자군에 속해있으며, 이 환자군 중 약 3분의 2는  3기 이상인 환자였다.

저자의  경우는  정확하면서도  빠른  수술로 이름이 높다.   전립선암  로봇 수술에 소요되는  시간은  빨라야 1시간 30분 정도지만  오랜 경험을  쌓은  나는 로봇 수술 시간이 20-30분  정도에   불과하다.  짧은 수술 시간은  환자의 신속한  회복을  뒷받침하는 중요한요인 중 하나다.

전립선암의  경우 2005년  로봇 수술의  도입 이후,  전립선암의  발생빈도가  연 300% 이상 급격히 증가함에 따라  전립선암 치료를  위한  근치적 전립선  적출술의  증가에  따라 로봇 수술의  비율도 급속히 증가하여 최근에는  전체 전립선암  치료를 위한  근치적  전립선  적출술의  90%가량이  로봇 수술로 시행되고 있다.

3) 신장암 수술의 변화
신장암의  경우 신장 보존을  위한 신장암  처치로  부분 신절제술이  이루어지고  있는데 이러한  부분 신절제술도  로봇수술이  많이  이루어져  전립선암의  전립선 적출술  다음으로  많이 시행되고  있다.  신장암의  부분 신절제술의  경우도  매년 로봇  수술  시행건수가  증가하여,  최근 전체 부분 신절제술의  70% 가량이  로봇 수술로  진행되고 있다.  이러한  신장암의  수술도 복강 내  접근으로 이루어지고  있으나 저자는  복막 외
접근으 로 로봇수술을  시행하여  환자의  고통을  줄여 주고 있다.  로봇수술로  부분신절제술을  시행해도 술
후 2-3일이면 퇴원한다.

4) 요관암 수술의 변화
요관암의 수술은  비뇨의학과에서 상부 신장과  하부 방광일부까지  적출해야  하기에  개복수술의  경우  상처가  매우 크다.   이러한 경우  로봇수술을 시행하면  상처가 적게  시행할 수 있으며  조직적출 도 팬티 밑에
서  시행하기에  미용에  좋고  회복이 빠르다.  개복수술 의 경우  수술 후 7-10일 후  퇴원하나 로봇수술의 경
우  술후 2-3일이면  퇴원한다.

3. 로봇 수술의 교육
로봇 수술을  배우기를  희망하는  국내외의  비뇨의학과  의사들이  본원의 로봇내시경수술센터를  통해 비뇨의학과의  로봇 수술을  배우러 오고  있으며,  특히  국내보다  로봇 수술이  빨리 시행되었던  싱가폴, 홍콩, 그리스 등의  국가에서도  이제는  본원의  수술테크닉  및  시스템을  배우고자  역으로  연수를 오고 있는  실정으로  현재까지  총 188명의  국내외의  비뇨기과  의사들이  로봇 수술연수를  다녀갔고,  총 29명의  외국인  비뇨기과  의사들이  본원에서  비뇨기과 강사 과정을  수료하였거나  강사과정 중으로,   현재에도 6명의 외국인  연수자가 신촌 세브란스병원  비뇨기과에  머무르며  강사과정을  이수 중이다.

4. 로봇 수술의 확대 발전
현재까지  로봇 수술은  많은  발전을  해왔지만,  앞으로는 지금보다 더 빠른 기술의 향상이 있을 것이다.특히현재까지는 intuitiv e 단일 회사의  상품만이  로봇 수술 및 시장을  주도해왔으나,  다양한 국가의  많은 회사들이  현재 로봇 수술 시스템을  개발하고 있으므로, 향후  로봇 수술은 그  다양성이 증가할 것으로  생각된다.

 현재 세브란스병원은 최신형의 단일포트 (single port; SP) 로봇 수술기를 도입하여 시행하고  있으며 더욱 광범위한 임상 적용이 예견된다. 단일포트 수술은 기존의 로봇 팔을  교차하여 시행하는 단점이   있었는데, 이를  아예 하나의  팔  안에  여러 가지  수술 기구를 넣는 최신의  로봇 기술이다.   그 외에  원격 수술, 가상현실 수술,  무흉터 수술등 로봇 수술은 그 발전 가능성이 무궁무진하다 할 수  있겠다.

5. 결 론
결론적으로 많은 로봇수술의  경험이 이루어지면  로봇이 개복수술보다 우수한 면이  있다.   점차  많은 의사들이 로봇 수술에  매진될  것으로 여겨지며,  한편으로  지속적인 기술 개발로  인해  로봇 수술은  앞으로 그 역할이  더 확대되어  갈 것으로  여겨진다.  환자를  위한 최고의  치료를  위해 개복수술뿐만 아니라 로봇의 두 접근법  모두에 익숙해져야 할 것으로 생각한다.