증례
신장 172cm 체중 71Kg 의 65세 남자 환자가  4년전부터 시작된  좌측 둔부 및 후측 하지로 내려가는 통증을 주소로  의뢰되었다.  환자는  현재 다른 병원에  입원 중인 상태로  3일 후 둔부와  하지 통증에  대하여  요추 MRI에서  확인된  좌측요천추  신경공  협착증에  대한 수술을  예정 중이었다.   환자의  통증은  둔부가 쿡쿡 쑤시면서  하지로  저린 양상이었고  2년 전부터  해당 병원  신경외과를 방문하여  꾸준히 비스테로이드성 소염진통제를  포함한  경구 약물을  처방 받아  복용하면서  집 근처 병원에서 물리치료를 실시하였으나 통증은 악화와  완화를  반복 중이었다.

통증센터 내원 당시  지참한 과거  MRI 검토 결과,   좌측  요천추의  신경공 협착증 외에  경도의 천장관절염 소견이  관찰되었고  physical examination 상에서 좌측  둔부의  천장관절  외측에  해당하는  부위의  압통과 더불어 FAIR(flexion adduction internal rotation) test에서  둔부에  통증이  유발되었으며,   오래 걷거나  앉아  있으면  이러한 통증이  더욱 악화되고  더불어 하지로  저린감이  나타난다고 하였다.  이 때  하지 저린감은 무릎 아래로는  내려오지  않는 특징이  있었다.  또한  보행 시 좌측 다리가 약간 외측으로 external rotation되는 경향을 보였다.  그 외 실시한  하지직거상 검사(SLR test)를  포함한 다른 검사에서  특이소견 없었다.

 통증 센터  내원당시 NRS pain score는  6/10에  해당하였고,   최근  지속되는 통증과 수술에 대한 걱정으로 우울한  기분과  수면 장애가  나타난다고 하였다.   함께  가져온  외부 병원 기록 상 1주일 전 해당 요추  및 천추 신경공에  C-arm 가이드  하 국소마취제와  스테로이드를  이용한 신경블록을  실시 받았고,  통증은 일부 개선되는  느낌이 있긴 하였으나  거의  비슷한 강도로  지속된다고 하였다.  

환자가 스테로이드를 포함한 신경블록을  실시받은 지 채 며칠이 지나지  않았고,   명확한 통증개선도 얻지 못한  것으로  판단되어  내원 당일  0.125% bupivacaine을  사용하여  초음파 가이드 하에  이상근(piriformis
muscle),  중둔근(gluteus medius)  및  hip의 short external rotator에 해당하는 근육들에 trigger point injection을 실시하였다.   좌골신경(sciatic nerve)의 위치를  확인하면서  근육에 twitching이 느껴질 때 마다 한번에 0.5ml 이하의  국소마취제를 twitching 이 없어질 때까지  injection하였고  환자가 충분한 둔부 스트레칭을 실시할 수 있도록  교육하였다.

이 후 대표적  시술  부작용인 하지 위약감이  나타나지 않음을 확인한  뒤  환자를  귀가시켰다.   1달 뒤 두 번째  방문에서 환자는  통증이  NRS pain score 2/10으로 상당히 호전된 상태였고  예정된 수술 역시 받지 않고 퇴원하였다고  하였다.   이상근 및 둔부근육의  통증에  대하여 통증유발점  주사치료(trigger point injection)를 1회 더 실시하였고  이후 환자는  3개월에 1회씩 외래 followup하면서통증 조절 중인 상태이다.

고찰
근근막통증증후군 (myofascial pain syndrome;이하 MPS)의  정의를  하나로  표현하기에는  아직까지 이견이 많지만,  여러 문헌들을  종합해 보면 다음과  같다; “통증유발점(myofascial trigger point; 이하MTrP)에 의해 발생하는 (근육의)  통증을  말하며,  이때 다른  감각,  운동,  교감신경계 증상을  동반할 수 있다.” MPS에서 가장 중요한 점은  “MTrP”에 의한 통증이라는  것이며,  MTrP의 특징은  taut band 안에 위치하며 특징적인 연관통(referred pain)을 동반하고 눌러서  자극했을 때  국소적인 연축반응(local twitch response)을 나타낸다는 것이다.

MPS에서 중요한 특징은 연관통(referred pain)이  동반된다는 것이다.  연관통이란 통증자극이, 통증의  원인 부위가  아닌 다른  부위에서  인지되는 통증을  말한다.   즉  MPS에서  MTrP에 자극이 가해질때, dermatomal or myotomal pattern과  상관없이  MTrP에서 떨어진  위치에  환자가 통증을  호소하게 되며, referred pain pattern에  대하여는  익히 Travell & Simon의 textbook에 잘 알려진 바 있다 (그림 1).

Referred pain은 dull, aching, gnawing, 팽창하는느낌 등으로 표현되며 많은 경우에서 환자가 부위를 명확하게 짚어 내기 힘들어한다. 위의 case에서 환자는  이상근(piriformis)과  둔부 근육들에 MPS가 발생한 상태이고  특히 이상근의  단단해짐과  구축으로 인해 이상근 아래를 통과하는 좌골 신경(sciatic nerve)이 자극되어 마치 척추신경공 협착증에서 기인하는 하지 방사통  형태로 통증을 호소한 것으로 해석할 수있다. 이 때  이상근 증후군(piriformis syndrome)이라는 진단명을  적용할 수도 있는데,   이는  전체 요통의  약 6-8% (5-36%)정도로 나타난다고 알려져 있고 오래 걷거나  (특히 딱딱한 의자에) 앉아 있는 경우 악화되고  둔부근육의  단축으로 인해  발을 외전하여 걷는  경향이 있으며,   종종 천장관절염이  동반되어  나타나기도 한다고  보고된 바 있다.

진단은 MRI 상에서  이상근이  반대편에  비해  두껍고 단축되어 있는 모습을  확인할 수도 있지만,  대부분의 경우 요천추  디스크 탈출증이나  신경공 협착증,  천장관절염 등을 포함한  다른 주요 질환들을 모두 배제한 경우 진단 내릴 수 있다.

이상근 증후군을  포함한  MPS에서  나타나는  MTrP가  왜 발생하는지에  대하여 그  병태생리는  아직까지 명확하지 않지만,  1999년 Travell과 Simons가 제시한 ‘Integrated Trigger Point Hypothesis’가 대표적인 기전으로  받아들여지고 있다.   이는   motor nerve가 근육에  접합하는 부위인  motor endplate에서 반복되는 이상활동에  의해 고농도의  acetylcholine이  지속적으로 방출되고,  이 물질이 sarcoplasmic retinaculum으로 이동하여 calcium channel을 열게  되어 sarcomere의 수축을  야기하는 것에서 시작된다.

이후 Sarcomere는  이완하기 위해  energy로  ATP가 필요한데 ATP 요구량이 과도하게  많아지게되면서,  이는 곧 ATP 고갈로 이어지고 결과적으로  sarcomere는 지속적으로 수축상태가  되며 이는 주변의 미세순환(capillary circulation)을  방해하고  종국에는 energy crisis를  야기하게 된다.  이와 함께  bradykinin, substance P, serotonin 등의  신경자극 물질들이  분비되어  peripheral sensitization이  일어나게 되고 이는 곧 central sensitization으로  연결된다는 것이다.  이 때 referred pain은 central  sensitization의  결과로  설명되기도 한다.

MPS의 비침습적인 치료로 자세교정, 근육강화,  물리치료,  분무와 신장 등을  실시할 수  있지만 그 효과가 명확하지  않은 경우  가장 뛰어난 통증치료는  통증유발점  주사(trigger point injection; 이하 TPI)이라 하겠다. TPI는 활동성  통증유발점을 기계적으로  파괴시키거나  비활성화시키는  방법으로 이때  희석된 국소마취제를 함께  주입함으로써  통증전달 물질의 희석,  국소 마취제의  혈관확장 효과에 의한 대사산물의 제거 및 시술로 인한 통증 완화 등의  효과를  얻을 수 있다. 

 TPI의  성패는  통증유발점을 가는 바늘로 정확하게 포착하는 의사의 기술에 상당히 의존한다고 하겠다.   보통  TPI에 적합한  국소마취제는 0.25%-0.5% lidocaine이나  0.125% bupivacaine,  0.5% mepivacaine 등을  사용할 수  있는데,  그 이상의  농도에서는  효과의 차이가  없고 혈관 내 주사,  신경주위주사,  근육독성 등의 합병증의 위험만이  높아진다고  알려져 있다.  주사 용량에  관한 연구에서는 소량  특히 1 ml 이하의 국소마취제로도  효과를 볼 수있고  각 국소 연축반응 부위에 선택적으로  소량의 약물을 주하사는  것이 한번에 많은 양을 주하사는 것과  비교해서 효과적이며 전체적인 근육 손상을 줄일 수  있다고 보고된  바 있다.

TPI 이후 stretching을 실시하면  치료효과가  상승된다고 알려져 있으며,  치료 이후 연관통이 소실되면 TPI가 성공했다고  판단할 수 있다.  급성 MPS환자에게  TPI를 실시하는 경우,  대개국소 압통,  연관통,  국소 연축반응,  근육 운동제한 등이 시술  즉시 소실되는 것을  볼 수 있다.  그러나 수개월이나  수년 동안 지속된 MPS의 경우  근근막의 taut band가  바로 소실되지 않으며  이때는 지속적인 TPI  와 물리치료를  병행하면서 3-6주 가량의  집중 치료가  필요한  경우도 있다.

이상철의 견해
MPS는 흔히 볼 수 있는 통증 질환이며 taut band 안에  위치하는 MTrP와 referred pain을 특징으로  한다.  많은 경우에서  근골격계 손상,  관절염,  신경손상,  내장 질환 등과  공존하는 경우도 있고  MPS로  인해 나타나는  증상이 다른  질환들과  혼동되는 경우가 종종  발생하는데 이러한  예를 표 1에 정리하였으니  환자 진료에 참고하면  도움이 될 것이다.

 MPS의 치료에  있어서 통증  유발점 주사는  가장 효과적이고  근거 있는  치료방법이며, 많은 경험을 통해 기술을  숙련시켜야하는 치료방법이다.   사고나  정신적 스트레스 또는 환경 요인 등  많은  주변 요소들에 의해 잠재적인  TrP가  활성화되고  통증의 악순환고리가 시작될 수 있으므로  초기에 적극적인 TPI와 더불어 원인을  함께 치료하는  것이  효과를 높이고  재발을  방지하는 길이라  하겠다.