신장 179cm, 체중 100 kg의 28세 남자 환자가 3개월 전부터 시작된 요통과 우측하지의 방사통을 주소로 본원 통증센터에 내원하였다.   환자는 우측 하지의 방사통으로 인해 보행이 불가능하였다.  앉거나 눕는 자세에서도 방사통은 지속되었으며서있을 때는 통증이 감소하는 듯 하나 1-2분 이상 서 있기 힘들다고 호소하였다.

방사통의 위치는 주로 우측 엉치에서 허벅지 외측과 정강이까지 뻗치는 양상이라고표현하였다.  내원 당시 통증의 강도는 숫자통증등급(numerical rating scale painscore, NRS pain score) 8-9/10점 이었다.   이학적 검사상,

우측 하지의 감각 이상은없었으나 발목의 배굴(dorsiflexion)의 운동 능력(motor grade)이 4(움직일 수 있으며 근육 수축도 있으나 저항을 이기지 못함)였다.   

단순 방사선 사진상 제 4-5 요추사이 디스크 공간이 좁아 보이긴 하였으나 이상은 없었다. MRI상, 제 4-5 요추 추간판이 탈출되어 있었고 우측의 제 5번 척수신경근을 압박하였다(그림 1). 

증상이 발생한 후, 3개월 간 진통소염제를 포함한 약물치료와 물리치료를 병행해 왔다고 하였으나 증상의 호전은 없는 상태였다.  요추 추간판 탈출로 인한 요통과 우측 하지의 방사통으로 진단 후, 제 4, 5번 경추간공 경막외강신경차단술을 시행하였다. 방사선증강장치(C-arm) 유도하에 제 4, 5번 척추경(pedicle) 아래로 접근하여 제4, 5번 경추간공 경막외강으로 진입 후, 국소마취제와스테로이드제가 혼합된 용액을 주사하였다(그림 2).

2주 후 환자의 통증은 숫자통증등급 1-2/10점으로 매우감소하였으며 하지의 운동능력도 정상으로 회복되었고보행 등 기능도 일상 생활이 가능할 정도로 회복되었다.이후 환자는 통증센터 외래를 방문하지 않다가 2년 후,같은 증상으로 재 방문하였다.   2년 전 초진시 보다 통증은 극심하지 않았으나 이전과 같은 우측 하지의 방사통을 호소하였고 숫자통증등급 4-5/10점 정도로 표현하였다. 외부에서 촬영해 온 MRI상,  2년 전에 비해 제4-5 요추 추간판의 탈출과 우측의 제 5번 척수신경근압박이 다소 감소됨을 알 수 있었다(그림 3). 제 4, 5번경추간공 경막외강 신경차단술을 재 시행하였고 2주 후증상은 전반적으로 호전되었다. 환자에게 체중 감소와지속적인 운동을 권유한 후 통증 재발시 통증센터 진료를 추천하였다.

요추 추간판탈출증

일반 인구의 70% 이상은 평생을 살면서 요통을 한번쯤은 겪는 것으로 알려져 있다.  그만큼 매우 흔한 통증
중에 하나가 요통인데 그 원인도 매우 다양하다.  추간판 탈출,  척추 후관절의 퇴행성 변화,  척추관 협착증 등
이 주요한 원인 중에 하나이다. 이 환자와 같이 3개월이내의 급성 요통을 겪는 환자들 중,  90%가 6주 내 호전을 보이고 요통이 발생한지 1년이 지난 시점에서 통증이 호전된 비율은 54-90%에 달하는 것으로 알려져있다.

또한,  요추 추간판탈출증의 경우 보존적 치료를시행한 환자군과 수술적 치료를 시행한 환자군에서 수년이 지난 후, 예후의 차이는 없는 것으로 알려져 수술적 치료를 결정할 때 주의를 요한다.  요추 추간판탈증으로 수술적 치료를   시행해야하는 경우는 운동 기능이 정상이 아니며 보존적 치료에도 회복이 되지 않거나 극심한 통증이 조절되지 않을 경우 고려해 볼 수 있다.

보존적 치료에는 진통소염제를 포함한 경구 약물치료, 물리치료,  운동 요법,  경막외강 신경차단술이 알려져있다.  경막외강 신경차단술의 경우, 요통 환자의 1개월 내통증 감소에 매우 효과적인 것으로 알려져 급성기 통증을 조절하는데 적합한 치료라고 생각된다.  통증센터에서 MRI,  CT,  단순방사선촬영을 통해 확인한 요통의 원인 부위에 방사선증강장치를 이용하여 경막외강 신경차단술을 시행하게 되면 병변 부위의 국소 염증, 신경자극 증상을 완화할 수 있다. 그러나 앞서 언급하였듯이 경막외강 신경차단술은 단기간 효과가 있으므로 통증이 감소한 시기에 경구 약물치료, 물리치료, 운동 치료를 병행하여 치료 효과를 최대화 할 필요가 있다.

이후 경막외강 신경차단술을 재시행하게 되면 최소 2개월정도의 간격을 두는 것을 권장하고 있다. 이는 경막외강 신경차단술시 사용되는 스테로이드로 인한 부작용을 방지하기 위함이다. 요통은 재발이 매우 흔하여 첫 증상 발생 후 1년 내로재발할 확률이 전체 환자의 50%, 2년 내로 재발할 확률이 60%,  5년 내로 재발할 확률은 70%에 달한다고 한다.

본 증례의 환자도 2년 전 MRI 소견으로는 수술적 치료까지 권유할 계획이었으나 경막외강 신경차단과 보존
적 치료 이후 호전이 되었고 2년간 증상이 없다가 다시재발한 경우 였다.  다시 촬영한 MRI상 요추 추간판탈출과 척수신경근 압박이 다소 감소하였으나 큰 호전은 없는 상태로 판단되었다. 그러나 재치료 후 증상의 호전이 있었으므로 수술적 치료를 권유하진 않았다.  본 증례의 환자가 현재는 젊은 나이이나 이후 퇴행성 변화가함께 일어나 추간판 탈출증 외에 척추 후관절이나 척추협착증이 함께 발생하여 수술적 치료를 받게 될 지는 아직 알 수 없다.

그러나 요통 자체가 재발률이 높으므로최대한 보존적 치료를 하면서 통증을 조절하며 지낸다면 수술적 치료가 시급하다고 생각되진 않는다.  그러나 수술을 시행해야 할 적응증의 환자에게 무조건 보존적치료만을 시행하는 것도 옳지 않다고 생각한다. 다만 요통의 급성기에 보존적 치료를 충분히 시행했음에도 불구하고 앞서 언급한 수술 적응증에 해당된다면 지체 말고 수술적 치료를 권하는 것도 잊지 말아야 할 것이다 .

이상철의 견해
요추의 통증을 유발하는 척추의 병소는 일생을 걸쳐서 일어나는 손상과 치유의 반복적인 과정이다. 추간판
탈출증, 척추협착증, 후관절 증후군 모두 증상이 심해지는 급성기가 있으며 손상과 치유를 반복하므로 어느
시점에 시행하는 주사치료,  수술적 치료로 모든 통증이 해결되진 않는다는 점을 환자에게 교육하는 것도 중요하다고 생각된다.

급성기에 적절한 치료와 교육을 받아만성요통으로 발전하지 않는 것이 중요하며,  보존적 치료를 시행 후 증상이 호전되지 않을 경우 수술적 치료를권유하는 것도 잊어서는 안될 것이다.  경막외강 신경차단술 이외에 경막외강 유착용해술, 경막외강 신경성형술,  내시경적 신경 감압술 등 보존적 치료 방법과 수술의 중간 지점을 차지 하고 있는 시술법들이 많이 소개되고 있다. 이러한 시술법은 아직 많은 연구 결과가 발표되진 않고 있으나 적합한 적응증을 가진 환자에게 적용하면 매우 좋은 효과를 보인다.  향후 이러한 시술법에대한 정확한 적응증이 정립되고 시술의 효과 기간에 대한 연구 결과가 발표되어야 할 것이다.