증례

신장 152cm 체중 62Kg 의 55세 여자 환자가 좌측 후두부 및 목 부위 통증을 주로 신경과에서 통증센터에 의뢰되어 내원하였다.   환자는 6개월 전 자동차 사고 이후 지속되는 좌측 뒷목과 동측 후두부위의 통증을 호소하고 있었다.   사고 당시 경부 단순 방사선 검사상 경추 5번과 6번 사이,  6번과 7번 사이 디스크 공간이 약간 좁아져 있는 것 외에 특이 소견은 관찰되지 않았고 사고 이후 외부 병원에서 촬영한cervical spine MRI에서도 X-ray에서 확인한 소견 이외에 특별한 병변은 관찰되지 않았다.

환자는 사고 이후 4개월 동안, 외부 병원에서 Gabapentin(Neurontin® )daily 900mg, Celecoxib(Celebrex® ) 200mg, tramadol/acetaminophen 복합제제처방 받고 지속 복용하였으나 통증은 크게 호전되지 않은 상태였다.

 또한,  2주 전부터 증상이 갑자기 악화 되어 본원 신경과를 방문 한 뒤 뇌혈관 병변 의심 하에 자기공명 뇌혈관 조영술을 시행하였음에도 특별한 이상 소견을 발견되지 않았다.   이에 환자는 본원 신경과에서 후두신경통(occipital neuralgia) 의심 하에 통증센터로 의뢰되었다.

통증센터 내원 당시 환자의 NRS pain score는 7/10점이었고 통증은 뒷목과 좌측 후두부로 욱신거리고 뻐근한 양상이었으며 장시간 운전을 하거나 컴퓨터 작업을 하면 이러한 통증이 더욱 악화 된다고 하였다. 간헐적으로 좌측 후두부위의 멍한 이상감각과 저린 듯한 느낌이 동반되었으며,  경부 통증은 주로 좌측 후두부와 귀 뒷부분,  상부 경추부에 국한되어 있었으나 증상이 심한 경우 전두부와 측두부 쪽으로도 함께 뻗치는 듯한 통증이 동반된다고 하였다.

그러나, 턱이나 어깨,동측 상지(upper extremity)의 방사통은 명확하지 않았다.  증상이 심한 경우 환자분 종종 구역감이 있다고하였으나 전조 증상이나 시각 증상은 없었다.  신체 검진상 Spurling test (+/-), upper limb tension test A(-),  distraction test (-), cervical rotation <60 (+) 였으며, 특히 경부를 회전시킬 때 동측 경부의 통증을 호소하였고,  C2/3 부위의 facet joint 압통이 함께 동반되고 있었다. 이와 같은 상황을 종합하여 후두신경통(occipitalneuralgia)을 동반한 경추성 두통(cervicogenicheadache)을 의심하고 실시간 X선 투시기를 사용하여 좌측 경추 해당 관절의 후지내측지블록과 초음파를 이용한 좌측 대후두신경 차단술(greater occipital nerveblock)을 시행하였다.

시술 뒤 2주 후 환자가 외래에 방문했을 때,  시술 이후 약 50% 정도의 통증 감소를 확인하였으나(NRS pain score 4/10),  그럼에도 잔존하는 후두부위 불편감과 동측 목의 근육통이 지속되고 있었다. 이에, 초음파 유도 하에 deep cervical plexus block과압통이 심한 근육부위에 trigger point injection을 2주간격으로 2회 추가 실시하였다.  이후 환자의 NRS painscore는 4/10 → 2/10으로 감소하였으며 증상이 한결 부드러워졌다고 하였다. 이후, 환자에게 추가적인 중재적시술은 시행하지 않았으며 통증이 악화 되면 외래 재 방문 하기로 하였다.

고찰

두통은 90%이상의 사람들이 일생 동안 적어도 한 번은 경험할 정도로 매우 흔하면서 치료에 대한 환자의 불만이 가장 많은 질환 중의 하나이다.   일반 인구 중에서 두통의 1년 유병률은 40-65%로 높으며,  인구의 약 4-5%에서 만성 두통으로 이환 된다고 보고되고 있다.  이러한 두통의 범주 안에  “경추성 두통  (cervicogenic headache)”이라는 질환명이 포함된다.

경추성 두통이란 경추 관절이나 주변의 근육, 인대 등이 경직됨으로 인해 신경포착을 일으키면서 두통을 유발하는 것을 말한다.   경추성 두통은 만성두통의 약 20%를 차지한다고알려져 있다.   특히 만성 두통 환자들의 경우, 편두통, 긴장성 두통, 군발 두통 등의 진단을 받고 약물 투여를 포함한 지속적인 통증 치료를 받았음에도 불구하고 두통이 호전 없이 지속되면서 신경과, 내과,  이비인후과 등에서 다양한 검사를 시행함에도 특이 소견이 없는 경우,  경추성 두통을 의심할 수 있다.   다음과 같이 경추성 두통을 의심할 수 있는 몇 가지 소견들이 존재한다.
1) 주로 unilateral, 특히 posterior neck and occipitalarea에 통증이 있다.

2) 두통이 있는 쪽의 눈이 아프다고 호소한다.

3) 어지러움 혹은 이명 (귀 울림) 증상이동반된다.

4) 목이나 어깨 통증이 동반되고 팔이나 손에referred pain이 있다.

5) 목의 움직임이나 경추부의 압박에 따라 통증이 악화된다.

경추성 두통은 두통의 다른 원인을 배제한 뒤 진단하는 질환이다.  많은 경우에서 장기간의 약물 치료에
도 통증 호전이 없는 경우가 대부분이므로,  경추성 두통이 의심되는 경우 경추부 통증을 유발하는 구조물에
선택적 신경차단술을 통하여 확진 및 향후 치료 방침을결정할 수도 있다.

경추성 두통을 야기하는 구조물들은C2-C3 zygapophysial and atlantoaxial joints와 C2dorsal root ganglion이나 해당 nerve이며,  이러한 구조물들에 염증이 발생하거나 혹은 압박됨으로 인해 주로 발생하게 된다. 따라서, 증상에 따라 occipital nerveblock, cervical facet joint block, cervical medialbranch block, trigger point injection, atlantoaxialjoint block, C2 dorsal root ganglion block 등을 실시할 수 있다. 과거에는 이러한 시술들이 대부분 blindtechnique으로 이루어졌다. 이후 fluoroscope guidedinjection이 일반화 되었으며,  2010년 들어 초음파를 이용하여 occipital nerve나 그 외 다양한 경추 & 주변 구조물들을 정확하고 안전하게 블록 할 수 있게 되었다.

초음파를 이용한 deep cervical plexus block이 경추성 두통을 완화하는데 효과적이라는 연구 결과가 문헌
을 통해 보고된 바 있다.  Deep cervical plexus는 C2-4(5) anterior nerve root에서 기시하며 주로 carotid
endarterectomy나 thyroid operation 시 anesthesia& analgesia의 목적으로 실시되어 왔다.

자세히 살펴보면,  cervical plexus는 superficial cervical plexus와 deep cervical plexus로 나뉜다. 이후, superficial
cervical plexus는 lesser occipital (C2),  greater auricular(C2,3),   transverse cutaneous (C2,3), supraclavicular (C3,4) branch들로 갈라지고 주로 ear,neck, clavicle 부위의 피부 감각을 담당한다.

고전적으로 superficial cervical plexus block은 sternocleidomastoidmuscle의 후면 2/1 지점에 blind technique으
로 실시할 수 있지만 이제는 초음파를 이용해 보다 안전하고 효과적으로 superficial cervical plexus block
을 실시할 수 있다.

Deep cervical plexus는 목의 근육 움직임에 관여하며 보다 복잡한 crosstalk을 형성한다.  과거에는 deep cervical plexus block을 blindtechnique으로 실시하였으나 이제는 초음파를 이용하여 보다 정확한 위치에 plexus block을 실시할 수 있게 되었다.

2010년 ANESTHESIA & ANALGESIA에Usui 등이 소개한 바에 의하면, deep cervical plexus block은 C4 spinal level에서 주로 실시하는데, 이 때C3-6 transverse process에서 origin하여 occipitalbone에 insertion하는 longus capitis tendon 및 muscle기시부와 보다 deep and caudal level에서 관찰되는 longus coli muscle이 주요 landmark가 된다.

Longus coli muscle은 C3-6의 transverse process에서 기시하여 1st & 2nd rib에 부착한다.   Block 실시  방법은,

초음파 probe를 anterior neck에 transverse하게 위치하고 C4 transverse process의 anterior andposterior tubercle을 찾고 anterior tubercle 주변의longus capitis와 longus coli muscle 기시부를 확인한다.

C4 vertebral level에서 longus capitis muscle이 더 bulky하게 관찰되며, longus coli muscle은 우리가 C6 level에서 stellate ganglion block을 할 때 보는 크기보다 훨씬 작게 관찰된다 (Figure 1). 

Usui 등이 소개한 28구의 cadaver study에 결과에 따르면 C4vertebral level에서 longus capitis의 muscle에 5-6cc
의 국소마취제를 주사하는 경우 deep cervical plexus와 cervical sympathetic tract을 함께 block할 수 있다고 한다.   이후, 몇몇 연구에서 경추성 두통 환자의deep cervical plexus block을 통한 효과적인 통증 완화가 보고된 바 있다.

이상철의 견해

앞에서 소개한 환자의 경우 oral medication에 호전되지 않은 경추성 두통에 대하여 좌측 경추 해당 관절의 fluoroscope-guided medial branch block과 USguidedgreater occipital nerve block,  US-guided deep cervical plexus block과 trigger point injection을실시하여 만족스러운 통증 완화 결과를 얻은 경우이다.
앞서 언급한 경추성 두통의 특징을 염두하고 경추성 두통이 의심되는 환자에서는 통증 위치와 양상을 잘 파악한 뒤 해당 부위에 적절한 신경블록과 근육치료를 실시함으로써 경추성 두통을 완화시킬 수 있으며, 이러한 다양한 치료 option들 중 환자마다 가장 효과적인 치료방법을 선택하는 것은 통증을 치료하는 우리 지식과 경험에서 비롯된다.