32세 여자 환자가 2주 전부터 발생한 두통을 주소로 외래에 내원하였다.   머리 전체에 걸쳐서 극심한 두통이 있었고,  어지럼증과 구토 증상이 동반되었다.   두통의 양상은 앉거나 서면 바로 두통이 시작되고 누우면 1-2분 이내에 두통이 사라지는 양상이었다.   머리 손상,  척추 손상,  척추 천자 등 특별한 외상력은 없었다.

 환자는 인근 병원을 방문하여 뇌 자기공명영상촬영 (MRI)를 시행  하였으나 별다른 이상이 없었고,  비스테로드성 소염 진통제,  카페인을 투여 받았으나 증상이 호전되지 않았고,  모르핀을 투여하여도 통증이 조절되지 않아 통증센터로 의뢰된 상태였다.  통증의 양상으로 볼 때 두개 내 저압성 두통으로 진단하고 CT 척수조영 검사를 시행하였으며 그 결과 경추  3번부터  흉추1번 부위에  조영제가 유출되는 양상을 관찰할 수 있었다

(그림 1).     

이에C-arm 유도하에 경추부 혈액 봉합술을 시행하였다 (그림 2) .    시술 직후 환자의 증상은 호전되기 시작하
였으며 다음날 아침 증상이 완전히소실되어 퇴원하였다.

자발성 두개 내 저압성 두통이란?

이 질환은 1938년 독일 의사인 Schaltenbrand 박사에 의해 보고된 질환으로 낮은 뇌척수액 압력과 연관되는 체위성 두통을 특징으로 한다. 이 질환은 두개강 내압력이 정상보다 낮아져 두통이 발생하는 질환으로 두통과 함께 목의 통증, 오심, 구토, 복시, 눈부심, 이명등 증상이 동반되기도 한다.

뇌척수액이 감소하면 앉거나 선 자세에서는 두개골 내 뇌조직이 아래로 잡아당겨져 통증에 민감한 구조물에 인장력이 가해져 증상이 발생하게 된다.

뇌척수액의 압력이 낮아지는 기전응 맥락총 (choroid plexus)에서의 뇌척수액 생성 감소, 뇌척수액 흡수 증가, 미세한 결손을 통한 뇌척수액의 누출 등 세 가지로 생각되는데 이 중에서 뇌척수액의 누출이 가장 중요한 기전으로 생각된다.

뇌척수액의 유출은 경추부와 흉추부 경게에서 흔하게 생기는 것으로 보고되고있다. 이 증례에서와 같이 자발적으로 발생하는 경우도있지만 이 밖에도 척추 마취 후 혹은 뇌척수액 검사 목적으로 요추 천자를 시행한 경우 천자된 경막의 구멍이제대로 막히지 않아 발생하는 경우이다.

 특히 너무 굵은 바늘로 요추 천자를 시행하거나 여러 번 바늘로 천자하면 척수를 덮고 있는 경막에 파열이 발생하여 뇌척수액이 누출되어 발생하는 경우가 가장 흔하다.

이 질환의발생 빈도는 약 10만명 당 5명 정도라고 추정되고 있으며 남성과 여성의 비율은 2:1로 여성에서 흔하고 40대전후의 젊은 나이에서 발생하는 경우가 많다.
이 질환의 진단은 주로 환자의 통증 양상을 바탕으로진단하게 되지만,   정확한 진단이 필요한 경우에는 뇌척
수액의  압력을 측정하는 검사와 방사선학적 검사를 시행하기도 한다.  뇌척수액의 압력을 측정하는 검사는 요추 천자를 시행 후 뇌척수액의 압력을 측정하여 뇌척수액의 압력이 60 mmH2O보다 낮은 경우 진단하게 된
다.  방사선학적  검사는 척수강 조영술을 시행한 후 CT촬영을 하는 방법과 방사선 동위원소 뇌조 조영술을 시행하여 뇌척수액의 유출 부위를 찾아내는 방법이다.

이 질환의 치료는 일차적으로 보존적 치료를 시행하게 되는데 누운 자세로 휴식을 취하면서 진통제를 투여하면  통증을  줄이는데 도움이 된다.  이러한 보전적 치료로 저절로 호전되는 경우가 많다.  수액을 투여하거나
카페인을 복용하면 증상이 호전되기도 한다.  이러한 치료에도 두통이 지속될 경우 환자의 혈액을 채취하여 경막외 공간에 소량 주입하는 “자가 혈액 봉합술”을 시행하게 된다.

자가 혈액 봉합술은 뇌척수액이 누출되는 부위에 환자 자신의 혈액을 채취하여 누출 부위에 주입하는 방법이다.

이 치료는 경막외 공간에 혈액을 주입하여 손상된 경막을 혈액을 봉합함과 동시에 경막외 공간의 압력을 높여 더 이상 뇌척수액이 경막외 공간으로 누출되지  못하게 하는 두 가지 효과가 나타나도록 하는 것이다.   즉, 주입한 혈액이 경막외 공간을 채움으로써 지주막하 공간의 압력이 높아지도록 하여 즉각적으로 통증이 소실됨과 동시에, 주입된 혈액이 뇌척수액이 유출되는 부위를 덮어버림으로써 이후 지속적으로 뇌척수액이 더 이상 유출되지 못하게 하여 뇌척수액의 압력을안정적으로 회복시키는 것이다.  

 자가 혈액 봉합술 시행으로 주입된 혈액은 주입 즉시 경막외 공간에서 혈종을생성하지만,  약 6-7시간이 지나면 생성된 혈종이 용해되기 시작하여 결국에는 얇은 막의 형태로만 누출 부위에 남아 있게 된다.  이러한 치료는 두 세 차례 반복 시행할 수 있다. 그러나 이러한 치료에도 불구하고 호전되지 않는 심한 뇌척수액의 누츨 또는 출혈이 동반된 외상성 경막 손상의 경우에는 수술적 처치가 필요하다.

이상철의 견해

자발성 두개 내 저압성 두통은 일어서면 바로 두통이 시작되고 누우면 호전되는 양상이 매우 명확하여 진단이 어렵지 않다.  마취통증의학과 의사라면 자가 혈액봉합술로 쉽게 치료할 수 있는 질환이다.  비록 보존적 치료로 호전되는 경우가 많으나, 치료가 간단하고 치료 효과도 높기 때문에 환자들의 고통을 빨리 줄여주기 위해서 진단 즉시 자가 혈액 봉합술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.