신장 168 cm, 체중 70 kg의 58세 남자 환자가 1년전부터 시작된 우측의 팔꿈치 통증을 주소로 본원 통증센터에 내원하였다.  환자는 직업과 관련하여 평소 손으로 가위질을 많이 하는 편이라고 하였다.  특히,   팔을 펴는 동작에서 심한 통증이 있었고 내원 당시 통증의 강도는 숫자통증등급(numerical rating scale pain score, NRS pain score) 6-7/10점이었다.
이학적 검사상,  우측의  외측상과 부위와  팔꿈치 폄근의 압통이 관찰되었다.  특히,  손목을 신전한 상태에서 저항을 가하면  동일 부위의 통증이악화되는 양상을 보였다.  팔꿈치 이하의  감각은  정상이며 운동능력 역시 정상 범위였다.
외래에서 시행한 초음파 검사상, 좌측과 비교하니 우측의 외측상과 부위의 석회화 및 주변 인대의 경미한 부종이 관찰되었다.  단순 방사선 사진에서도 좌측과 비교시,  우측의 외측상과 부위의 경도의 석회화 침착을 관찰할 수 있었고 이는 내측상과 부위에서도 동일하게 관찰되었다(그림 1).

환자의 이학적 검사와 영상 검사를 종합할 때, 외측상과염으로 진단하였다.  초음파 유도하에 외측 상과 부위에 부착하는 상완의 신전근 인대를 포함한  주변 조직에 스테로이드와 국소마취제 혼합액을 주사를 계획하였
다.   환자의 우측 팔꿈치를 외전 및 굴곡시킨 후,  6-13MHz 직선형 초음파 탐촉자(linear probe)로 외측상과 부위에  부착된 신전근 인대를 다시 관찰하였다.
초음파 유도하에 신전근 인대와 뼈의 부착부위를 향하여 주사바늘을 위치 시킨 후, 0.18 % ropivacaine과 triamcinolone 20mg의 혼합액을 천천히 주사하였다. 주사 후, 소염진통제와 근육이완제를 2주 처방하고 우측 상완의 사용을 최소화 하고 휴식할 것을 교육하였다.   2주 후,  외래 진료시 환자의 외측 상과염으로 인한 통증은 숫자통증등급 1-2점으로 매우 호전되었으며 기능적인 면에서도 회복됨을  확인하였다.

외측상과염

상완골(humerus)은 요골(radius)및 척골(ulnar)과팔꿈치 관절(elbow joint)을 이룬다. 외측 상과(lateralepicondyle)는 상완골 외측에 융기된 뼈돌기로주로 상완의 신전근(extensor muscle)이 기시하는부위다. 내측 상과(medial epicondyle)에서는 주로굴곡근(flexor muscle)이 기시한다.

외측상과염(lateralepicondylitis)은 상완골의 외측 상과 부위에 부착하는 신전근의 염증상태로 정의된다. 30-50대 사이 성인에서 1-3%의 빈도를 보인다고 알려져 있다.

본 증례의 환자처럼 직업 특성상 반복적인 동작,  특히  손목의  신전을 포함하는 동작과 과사용이 원인이 된다고  알려져 있다.  테니스 역시 손목과 팔의 신전 동작이 많아 외측상과염을 별칭으로 ‘Tennis elbow’라고 부르기도 한다.  테니스 뿐만 아니라  컴퓨터 사용자,  주부,  목수,  요리사 등 손목과  상완의  반복적인  움직임이 많은 경우 호발한다.   외측상과  부위에  부착하는 신전근 인대,  신전근에  과도한 부하가 가해지고 반복적인  사용이 이루어지면 인대염 및 미세한 인대 손상,  부분 파열이 관찰 될 수 있다.   상완의 신전근 중단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis)의 기시부위가  흔하게 이완된다고  알려져있다.

증상은 팔꿈치 외측의 쑤시는 듯한 통증으로 아침에는 주로 팔꿈치 관절 주변이 뻣뻣하고 종종 야간통이 발생하기도 한다.   통증으로  인해 손으로  잡는 힘이 떨어지기도 하여  실제로 가벼운 물체를   떨어뜨리기도 하고 손목을 굴곡하는 동작, 혹은 펴는 동작에서통증이 유발된다.

이학적 검사시 팔꿈치 외측 부위의  압통이 특징적이나 더불어  Cozen’s test에  양성일  때 도움이 된다. Cozen’s test는 검사자의 엄지손가락으로 환자의 외측상과 부위를 촉지하여 고정한 후,  환자에게 손목을  신전하게 하고 이에 저항하는 힘을 가할 때,  외측상과 부위의  통증을  호소하거나 손목을 신전하는 근력이 저하될 때 양성으로 진단한다.

검사는 본 증례처럼 단순방사선 소견상 외측상과부위의 석회화가 관찰될 수 있다. 초음파 검사는 민감도가 다소 떨어지지만 신전근의 인대가 손상된 정도, 즉  부종이나 파열 여부를 관찰할 수 있다.   MRI는 일정 기간의 보존적 치료에도 증상이  호전되지 않는 경우 고려해볼 수 있으며 인대 손상 외에도 관절 자체의  손상이나 다른 원인을  찾기 위해 시행한다.
치료의 목적은 통증의 조절,  염증의 완화,  근력의회복,  재발 방지에 있다.   대부분은 보존적 치료에 반응한다고  알려져  있으며 가장 중요한 것은 휴식과 과사용의 금지이다.    급성기에는 냉찜질도 도움이 되며 표재열 등을 적용하는 물리치료도 도움이 된다.  통증조절과  염증 완화의  목적으로 소염진통제를 사용할 수 있고 스테로이드 국소 주사는 단기적으로는 효과가 크지만 효과 기간이 짧고 재발률이 높다고 알려져 있다.

체외충격파 치료도 일부 효과가 있다고 알려져 있으나, 효과 기간이나 재발률에 대해서 명확히 알려진 바는 없다.   휴식,  물리치료 등 보존적 요법으로 90% 이상의 환자가 회복된다고 알려져 있으나  6개월 이상의 보존적 치료를 시행했음에도 호전이  없다면 수술적 치료를 고려해야  하나 흔하게 시행되지는 않는 편이다.
환자에게 본 질환에 대한 교육으로 충분한 휴식을 취할 것과 과부하를 피하고,  손목의 굴곡과 신전 스트레칭을 근육의 이완을  위해 추천하는 것이 도움이된다.

이상철의 견해
외측상과염의 경우,  휴식이 가장 중요한 치료이나  반복적인 상완의 동작이 환자의 직업과  연결되어  있을 경우,  무작정 휴식만을 권유하기는  현실적으로 쉽지 않다.  급성기에는 단기적인  효과이긴하나 스테로이드 국소 주사가 도움이  되며,  이후 소염진통제,  물리치료,  생활 교육이 함께 이루어져야 재발 방지 및 일상으로의 복귀를 도울 수 있다. 매우 흔하지만, 그만큼 재발률이 높아 주의를 요하는 질환이라 할 수있다.