신장 172 cm, 체중 74 kg의 70세 남자 환자가 2년전부터 간헐적으로 악화 완화를 반복한 우측 고관절과 동측 허벅지 바깥쪽 부위의 통증을 주소로 본원 통증센터에 내원하였다.   내원  당시 통증의  강도는 숫자통증등급
(numerical rating scale pain score, NRS pain score) 8/10점 이었으며,  우측 고관절부터 허벅지 바깥쪽으로 쿡쿡 쑤시는 듯한 통증이  주된 증상이었고,  가끔씩 화끈거리고 뻐근한  통증이 동반되었으나 저린  느낌과 하지 방사통은 뚜렷하지 않았다. 

 통증은  앉아 있다가 일어날 때와 같이  갑작스러운 움직임에  악화되며,     또한 걷거나 계단을 오를 때 심해지는 양상이었다.  똑바로 누워 있을 때는 통증이 없었으나,  동측 측와위로 눕게 되면 통증이  더욱 증가하였다.  통증은   밤에 더욱 악화되어 이로 인해 수면 장애가 동반되었으며,  보행 시 통증으로 인해 한번에 쉬지 않고 200미터 이상 걸을 수 없어 일상생활에 상당한 불편이 있었다.    외부 척추전문병원에서  실시한요추 MRI상,  경미한 우측 추간공 협착을 동반한  L4/5 추간판  팽만(bulging disc)이 있었고(그림 1)

 L2/3, 3/4,5/S1 추간판에도 퇴행성 변화 소견이 관찰되어,  같은 병원에서 limaprost, tramadol 37.5mg/acetaminophen 325mg 복합 제제와  NSAIDs를 처방 받아 수개월 간 간헐적으로 복용하고  있었다.  같은 병원에서 경막외 스테로이드 주입과 Racz 카테터를 이용한 경막외신경성형술, 통증유발점주사(trigger point injection) 등을 시술받았으며,  시술 후 일시적으로 경미한 통증완화 효과가  있었으나,  같은 부위 같은 양상의 통증은  비슷한강도로 수 차례 악화와  완화를 반복하였다.   당뇨병이나 고혈압 병력은 없었고 수술이나 뚜렷한 외상의 병력 역시 없었다.

본원 통증센터에 내원하여 실시한 신체검사에서 하지직거상검사(Straight Leg Raise, SLR test)와Patrick test 및 Gaenslen’s test에 모두 음성이었다.   다른 부위의 검사에서는  요추 5번  가시돌기(spinousprocess)와 양쪽 요추 4/5번 후관절 주변에 경미한압통을 보인 것 이외 특이사항은 관찰되지 않았다.

신체검사 상 특이하게 오른쪽 대전자(greater trochanter)부위에  뚜렷한 압통 소견이 있었다(jumpingsign).  뒤이어 실시한 pelvis X-ray상 대전자 주위에 칼슘 침착으로 보이는 방사선 비투과성(radioopaque)병변이  관찰되었고(그림 2),  같은 날 실시한 초음파 검사에서 장경인대 부위와 중둔근(gluteusmedius) 힘줄(tendon) 사이에 위치한 대둔근하 점액낭(trochanteric bursa) 부위에  체액 저류(fluid accumulation)로 보이는 저에코성의 병변(hypoechoiclesion)이 관찰되었다(그림 3).  이에 대전자부 윤활낭염(trochanteric bursitis) 진단 하에 초음파 유도 하 스테로이드 주사를 계획하였다.

환자를 좌측와위로 눕힌 뒤 베타딘으로 피부를 소독하고, 6-13 MHz 직선형 초음파 탐촉자(linearprobe)를  대전자의 장축(long axis view) 및 단축(short axis view)으로 대어,  앞서 검사한  대둔근하점액낭 부위를 다시 관찰하였다. 초음파 유도 하에대둔근(gluteus maximus muscle)을  관통하여 윤활낭 내에 주사바늘 끝을 위치시킨 후 aspiration을 시도한 뒤 0.25% mepivacaine 3 mL와 triamcinolone10 mg을  혼합하여 주사하였다.

주사 치료 이후 환자는 압통부위에 경미하게 얼얼한 느낌을 호소하였지만,  특별한 부작용 없이 귀가하였다.
1주 후 외래 경과관찰에서 환자의 통증 강도는 NRSpain score 2/10으로  현저히 감소하였고 1달 후 외래경과  관찰 시 경구진통제가  더 이상 필요하지 않게 되었으며  야간통도 발생하지 않았고 걷기 및 실내자전거 등 가벼운 운동을 시작할 수 있었다. 환자에게 대퇴 및 둔부 부위 근육의 스트레칭 운동 요법을 교육하였고 이후 6개월간 통증 없이 경과 관찰 중이다

.대전자부 통증 증후군 (Greater TrochantericPain Syndrome, GTPS)

대전자부 통증 증후군은 고관절의 바깥부위  통증을 특징으로 하며 50-79세  성인에서 약 6-12%까지 발생한다고 보고되고 있다.   고관절 주변부위에는subgluteus maximus bursa, subgluteus mediusbursa, subgluteus minimus bursa와 같이 다양한점액낭이 존재하는데  이러한 윤활 점액낭들은  고관절 움직임 시 발생하는 마찰을  줄여 주는 역할을  담당한다.   이 중 subgluteus maximus bursa가 다시4개의 bursa로 나뉘게  되고,    이중에서 가장 깊은 곳에 위치한 bursa를 greater trochanteric bursa라고 칭한다.

환자는 대전자 주변 부위의  통증이나 압통(jumpingsign)을 호소하며  종종 마치  좌골신경통처럼 다리 외측이나  발목까지 방사되는 식으로  통증을 호소하기도 한다.   환자가 고관절 외회전시에 불편감을 호소할 수 있지만  고관절의 내회전시  통증은 흔치 않고,   계단을 올라갈 때 고관절  바깥쪽에 통증을 느끼거나   고관절을 바깥으로  돌리려고 할 때 통증이 주로  발생한다.   통증은 앉아있다가 일어나는 순간에 발생할 수  있고, 조금  움직이고 나면 약간 호전되었다가 30분 이상 걷게 되면 또다시  통증을 느낄 수 있다.    아픈 부위쪽으로 누울 때 통증이 특징적으로  증가하는데 특히  잠을 잘 때 야간통을 호소하면서 아픈 부위 방향으로기대어 누울 수 없음을 알 수 있다.

방사선 검사는 고관절내 병변(예: 관절염, 무혈성괴사 등)을  배제하기 위해 시행하는데,  때로는 우리환자의 경우와 같이  중둔근이 부착하는 대전자 상방에서 둥글거나 불규칙한  석회침착을 보일 때도 있고   전자 외측부위에서 불규칙한 골극이 보이는 경우도있다.    초음파를 통해 병변부위를 직접 확인하고 저에코성 병변으로 보이는 염증으로 인한 체액저류나 고에코성 병변으로 보이는 칼슘 침착 등을 관찰할 수도 있다.

대전자부 통증 증후군의 치료로 경구 소염진통제나   물리치료와 같은  보존적 치료를  먼저  실시한  뒤에도통증이 호전되지  않는 경우 전자부 점액낭염이 관찰되는  부위에 소량의  스테로이드를  혼합한 국소마취제주사를  실시할 수  있다.   과거에는 blind technique이나 fluoroscope을 이용하여 injection을 실시하였으나 요즘에는 초음파로 병변 부위를 확인 한 뒤 소량의corticosteroid와 3-5cc정도의 국소마취제를 혼합해ultrasound-guided injection을 실시하고 있다. 최근  문헌들에 의하면,  GTPS을  유발하는 원인으로   점액낭염 자체의 염증 보다는  퇴근막(fascia lata)이나  장경인대(iliotibial band)와  같은 주변부위의  병변가능성이  많이 제기되고 있는바,  스테로이드 injection시  peritendinous injection과  같이 문제가  되는 tendon 주변으로 약이 퍼질 수 있도록 주입하는 것이  통증 완화에  더 좋은 효과를 얻을 수도 있다.

이상철의 견해
환자가 하지나 허리 주변부위 통증을  호소할 때,  요추나  천추부위  척추에서 기인하는 경우를  고려하게 된다.  그러나  주변 근육과  인대,  힘줄과 그 부속bursa에  발생한 문제로 인하여  통증을  호소하고  있는  환자에게  경막외  공간 스테로이드  주입이나 척추 관련 시술만으로 통증 완화 효과를  얻을 수는 없을  것이다. 통증을  치료하는 의사들은  환자의 통증이 여러 부위에서 기인할 수 있음을  명심하고 다양한  원인들을  포괄적으로 고려하여 환자 치료에 적용해야 하겠다.