발기부전은 생명을 위협하는 질환은 아니지만 남성의 삶의 질에 미치는 부정적 영향이 매우 커 부부관계는 물론이고 개인적으로 자존심과 생활 활력 저하 등에 의한 심리적, 사회적 장애를 유발할 수 있는 질환이다. 여러 역학연구에서 나이가 들면서 발기부전의 유병률이 증가하며,  특히 정도가  심한 발기부전의 유병률은 더욱 가파르게 상승한다는  사실이 잘 알려져 있다.   

최근에는 여러 연구를  통하여  발기부전이 단독 질환이 아니라 당뇨병,  고혈압,  이상지질혈증,  하부요로증상 등과  직접적으로 연관이 있으며,    이러한  관점에서 발기부전을 단순히 성생활의  문제로 국한해서 생각할 것이 아니라 전신 건강상태의 이상 여부와 함께 살펴봐야 한다는 주장이 정설로 인정되고 있다.
특히 발기부전 자체가  치명적인 심혈관질환의  발생을 예측할 수 있는 인자라는 연구결과들은 발기부전이 남성건강 차원에서 다루어야  할 질환임을 시사한다.   저자는 심혈관질환을 중심으로 발기부전과 관련되어 있다고 알려진 동반질환 및 위험인자에 대해 알아보고자  한다.

1. 발기부전과 심혈관질환/심혈관 위험인자
1) 발기부전과 심혈관질환의 관련성: 공통 위험인자
여러 역학조사를  통하여  발기부전과 심혈관질환은 노화, 고혈압,  당뇨병,  이상지질혈증,  흡연,  비만,  운동부족 등의  공통 위험인자를 가지고 있는 것은 잘 알려진 사실이다.   당뇨병은 단일 질환으로  발기부전의 가장 흔한  원인으로  알려져 있다.  

일반적으로  60세이상  당뇨병 환자에서 발기부전의 유병률은  75%에 이르며,   50% 이상의  환자들은  당뇨병 발병 후 10년 이내에 발기부전이 발생하는 것으로 알려져 있다.  노인남성의

질환을  연구한  대규모 연구인 매사추세츠 남성노화연구 (Massachusetts Male Aging Study,MMAS)에서 치료를 받고  있는  당뇨병  환자인 경우라도 완전 발기부전의 발생 위험도가 전체 대상군에  비해 3배 가량 (28% 대 9.6%) 높았다.  

2형  당뇨병을 가진 한국인  남성에서 완전 발기부전의  유병률은 일반인구에 비해   6배 높았는데,  40대,  50대,  60대 당뇨병 환자의  발기부전 유병률은 각각 48.8%,  67.7%,  79.3%였다.   발기부전의   유병률과   심한 정도는  혈당의 조절상태,  당뇨병의 유병기간,  합병증의 유무 등과  밀접한 관련성을 지닌다.   그외  당뇨병 환자에서 흔히  동반되는 고혈압,  비만 등의  존재도  발기부전의  위험도를  증가시킨다.

2) 심혈관질환의 예측인자로서의 발기부전
후향연구이지만 관상동맥 질환과  발기부전의  관계를  조사한 연구결과 중 최대  규모인  Montorsi 등의 연구에서는  발기부전이  심혈관 사건의  발생에  비해  3-5년선행한다는  보고를  하여  발기부전의  존재를 인지하고 적절한 조치를 취한다면  관상동맥질환의  발생을  예방하기에  충분한 시간이  있다고 주장하였다.

당뇨병 환자의 약 20%는 당뇨병 진단 전에  발기부전이  먼저 나타난다는  보고도  있다.    관상동맥질환 진단이  내려지지  않은  발기부전 환자에서  운동부하검사를  시행한  여러  연구들의  결과   평균  22.5%에서 운동부하검사  양성을  보였다.

심혈관 위험인자의  개수나 음경도플러초음파  촬영의  결과가  운동부하검사  결과의  예측인자라는 주장이 제시되었다.   발기부전이  있는 경우 향후 심혈관질환의  발생 위험도가  1.45배  증가한다는  전향연구가 있으며  발기부전의  심한 정도가  중요한 예측인자라는  결과도  보고되었다.   심혈관질환  발생 고위험군에서 발기부전의  동반은  심혈관 사망 상대 위험도를  약 2배 증가  시킨다는 보고도 있다.     여러 연구들의 메타분석 결과에서도  발기부전은  다른 심혈관  위험인자와  무관하게   심혈관질환  발생 위험도를  유의하게    증가시킨다는  것이  입증되었다.

3) 공통 병태생리기전
두 질환의 공통 병태생리기전으로 ‘artery-sizehypothesis’가  제시되었다.   죽상동맥경화증은 전신질환이지만 각 동맥들의  크기 차이가 있으므로 구경이작은 해면체동맥에 먼저 발생하고 이후 관상동맥, 경동맥, 대퇴동맥의  순으로  발생한다는  것이  이 가설의요체이다.

발기부전이 관상동맥질환의  발현에  앞서 나타난다는  현상을  설명해 줄 수 있는 가설이나 모든 환자에서 공통적으로 나타나는 현상도 아니고 가설을  뒷받침할 수 있는 객관적  증거가  부족하다.   감염   표지자 연구 등을 통하여 경도의 염증이 두 질환의 공통병태생리기전이라는 가설도 제시되었다. ‘artery-sizehypothesis’로만  설명되지  않는  현상을  보완해 줄 수있는 가설이지만 역시 객관적 증거가 부족하다.

남성호르몬  부족이  발기부전과  연관되어  있고  또한  대사증후군,  당뇨병,  심혈관질환과도 관련되어 있음이 제시 되었다.   인과관계에  대한  논란이 있지만  발기부전과 심혈관질환의  관련성을  설명할 수 있는 주요 가설로 인정되고 있다.

4) 발기부전과 사망률
대규모의  전향적인  종적연구의 결과가  부족하지만  발기부전이 관상동맥질환이나  뇌졸중  발생의  상대 위험도를 유의하게  증가시키는 것으로 알려져 있다.   관상동맥질환 발생의  예측인자로서 발기부전의 임상적 가치는  40대와  같이  젊은 남성에서  더욱 중요하다.

2형당뇨병 환자에서  발생한  발기부전은  심혈관 사건의  예측하는데 있어 고혈압이나  이상지질혈증 보다 더 중요한  인자로 알려져 있다.   여러  메타분석에서  발기부전은 심혈관 사망의 예측인자로 작용한다는 것이 밝혀졌고, 최근의  메타분석 결과 일반  인구에서 심한 정도의 발기부전은  모든 원인을 포함하는  사망의  예측인자였다.

이러한 연구결과들은  발기부전  환자에서 심혈관  평가가 중요하고 동반된 심혈관 위험인자를  교정하고 생활습관을 개선하는 것이  관상동맥질환과  같은 심혈관질환의 발생 위험도를 낮추어 줄 수 있음을 시사한다.

5) 발기부전 환자에서 심혈관 평가
앞서 기술한  바와 같이  발기부전이 무증상의 관상동맥질환 존재 유무를  예측할 수 있는  인자가 될 수 있지만  모든  환자에게 심혈관 검사를  시행하는  것은  현실적으로 어렵다.    따라서 잠재적인  심혈관질환의 고위험군에  대한  사전 지식이 중요하며 이에 따라  선별적으로  심혈관에 대한 검사와 치료를  병행하는 것이 바람직하다고  할 수 있다.

병력청취 단계에서 기본적인 심혈관위험인자인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연, 운동습관 등의 확인이 필수적이다. 실험실검사로서는 테스토스테론과 함께 공복 혈당과 지질 (total cholesterol,HDL, LDL, triglyceride)을 측정한다.

당화혈색소  측정을 포함해야  한다는  주장도 있다.   최근 들어 심혈관평가를  전혀  받지 않은 환자에서는 기본적으로 혈압과 심박수를  측정하고  심전도검사를  시행하는 것도  권장된다.   초기 평가를 통하여 고혈압이나  당뇨병을  포함해  심혈관  위험인자가  두 개 이상이  확인되면  심혈관 평가를  고려해 볼 수 있다. 비용-효율 측면에서  운동부하검사의 시행이  권장된다.   운동부하검사의  결과는  성행위 때 발생할 수 있는 심장의  허혈 변화를  대변해 줄 수있다는 장점도 있다.

2. 발기부전과 하부요로증상/전립선비대증
1) 역학연구의 결과
30~80세 일반인  5,000명을 대상으로 시행한  독일퀼른지역  남성 조사  연구에서는 전체  대상자의 20% 정도가 발기부전을  호소하였는데,  발기부전을  동반한 사람은  하부요로증상이  72%에서  나타난 반면 그렇지 않은  사람은  38%에  불과했으며,   연령이나  기저질환 등을  보정한 추가분석에서도 하부요로증상은 독립적인  발기부전의  예측인자로  확인되었다.  여러 역학연구에서 하부요로증상을 가진 경우 발기부전의 발생 위험이 3-7.5배  증가하였다.

한국 남성을 대상으로 한 연구에서도 전립선비대증 및 하부요로증상 관련인자 (국제전립선증상점수, 잔뇨량, 최대요속 등)는  발기력과  의미있는 상관관계를 보였다.  미국과 6개 유럽국가 12,815명을 대상으로 한 대규모 연구 (Multinational Surveyof Aging Male; MSAM-7)에서는  하부요로증상의 중증도가 고혈압,  당뇨병, 고지혈증 등과  비교하여  발기부전을  유발하는  원인으로  더 중요한  독립적인 예측 인자로  보고되었다.

2) 공통 병태생리기전
두 질환의  공통 병태생리기전은  아직 완전히 밝혀지지 않았다.   일반적으로  제시되는  가설은  평활근 이완 조절에  관여하는  내피세포내 산화질소/cyclicguanosine monophosphate (cGMP)의 신호전달 감소에    따른 이완 장애,  Rho-kinase  발현  항진으로 인한평활근  이완 부전, 자율 신경계의 과활동성,  골반  죽상경화증의 진행,  만성 염증 등이 있다.

3) 하부요로증상/전립선비대증 환자에서PDE5 억제제의 효과
발기부전의  대표적인  치료제인  유형5 phospho-diesterase (PDE5) 억제제가  하부요로증 상 개선에도  도움이 된다는 사실은 두 질환이 병태생리기전을  공유하기  때문으로  추론할 수 있다.    여러  임상연구를  근거로 시행된  systematic review와  메타분석 결과를  종합하면  PDE5 억제제는  알파차단제와 병용 투여할 경우저장증상과  배뇨증상을  모두 개선시키고  두 약제의 단독요법에  비하여  증상 개선 효과가 우수하여 발기부전 동반  유무에 무관하게 하부요로증상 / 전립선 비대증환자에서 선택할 수 있는 치료방법이라고  할 수 있다.
대부분의 진료지침에서도 PDE5 억제제는 하부요로증상 / 전립선비대증의  효과적인 치료제에  포함되어 있으며  작용시간이  긴 tadalafil의  저용량 (5 mg) 매일요법이  우선 권장된다.

3. 발기부전과 우울증
과거에는 심리적 원인이  발기부전의  주된  원인으로  생각되었을  정도로 심리적 요인은  발기력에 큰  영향을  미친다.   정신적 스트레스를 받으면   노르에피네프린 등의 신경전달물질에 의해 교감신경  항진상태가 유도되는데,  이로 인해  음경해면체  평활근의 이완이  억제되어  발기능의  저하가 발생할 수 있다.   성관계에 대한  부담이나 실패에  대한  걱정으로 수행불안을  느끼면 발기부전으로  이어질 수 있다.

MMAS 자료를 분석한  결과 우울증이  있는 경우 다른  인자를  보정한 후에도  발기부전의  발생 위험이 1.82배 높았다.   1,380명의  핀란드 남성을  대상으로  한 추적연구에서  우울증 치료 중인  환자의  발기부전 위험은 우울증이  없는 남성에  비하여  3.3배 높았으며,  발기부전  환자에서  우울증의  위험도는 1.9배였다.

국내의  연구에서도 우울증이  있는 남성에서  발기부전 위험이  1.6-3.6배로  증가하였다.  우울증은 또한 심혈관계 질환의  발생 또는 악화와도  깊은 연관성을 보인다.   다양한 역학조사결과 우울증 증상의  존재는 심혈관계 질환의  발생을 앞당기며 이로 인한 사망의 위험도를 2.5-4.5배까지 증가시키는 것으로 알려지고 있다.

결론
발기현상은 궁극적으로 음경해면체의 이완을 매개로 한 혈류역동학적 현상이지만 정상적인 발기는 내분비계,  신경계,  혈관계 등의  신체적 요소들과 정신적 요소들의  복잡한 상호작용에 의하여 조절되므로 이에 영향을  미칠 수 있는 발기부전의  위험인자  및 동반질환은  매우 다양하다.
심혈관질환 및 위험인자, 하부요로증상/전립선비대증, 우울증이  발기부전과 동반된 대표 질환들이다.  이러한 질환을 가진 환자에서 발기부전을  진단하고 치료하는 일은  환자의  치료 만족도를  향상시킬 수 있다.
또한 발기부전 환자에서  이들 동반질환의 존재 유무를 확인하는 것도 매우 중요하다.    특히 발기부전은 생명을  위협하는  심혈관질환 (특히 관상동맥질환)의  발현에   앞서 전조증상으로 나타날 수 있으므로    발기부전환자를  주로 담당하는  비뇨의학과  의사의  역할이 매우 중요하다.

발기부전 환자의 진단과 치료에서 심혈관 위험인자의 동반 유무를  확인해야 하며  다발성  위험인자를 지닌 (고혈압이나 당뇨병 포함) 고위험군인 경우 무증상의  관상동맥질환의 존재 가능성을  염두에두고 운동부하검사와 같은  추가적 심혈관 평가를 시행해야 한다.