100여년 만에 찾아 온 불볕더위,  극성스러운 폭염으로  지친 몸을 밤에는 쉬고싶지만 이어지는 열대야로 이러한  소망이  무산된다.   찬물에  샤워를 하고,  피곤하면  잘까싶어 안하던 운동도 해보지만  머리는  피곤하고 눈은  말똥말똥한  채로  밤을 새우기 일쑤다.   술 한잔 정도는 숙면에 도움이 된다하여 샤워 후 맥주 한 캔
을  마셔보지만  별로 도움이  되지 않아  한 캔  한 캔  추가하다  보면 다음날  아침 숙취와  함께 거울 속의 퉁퉁  부은 내 모습을  마주하게 된다.  ‘불면증’으로  대표되는 수면장애  과연  여름에만 찾아오는  문제일까?

국민보험공단의  건강보험진료비 빅데이터  분석에 의하면  최근 5년간 건강보험 가입자 중 ‘불면증’질환으로 요양기관을  방문한 진료인원은  해마다  꾸준히 늘어 2012년 40여만 명에서 2016년에는 54만 여명으로 34.3%가  증가했으며  이는 국민  100명중  1명 꼴로 진료인원이  늘어나고 있는 추세(국민보험공단, 2018)로 수면장애가  단순히  계절적인 현상이  아니라  의학임상현장에서도  중요한 영역으로 대두되고  있음을 알 수 있다.  실제로  ‘불면증상’으로  대변되는 수면장애는  임상학과에서 가장 흔하게 환자가 호소하는 증상이며 불면증 치료제의  대표격인  ‘졸피뎀’의  처방건수도  최근 4년 사이 (2012~2016) 30%가  늘어나  총 608만여 건에  2016년  건강보험청구액 만 180억 원에 이르며  세계 7위의  소비량을 보여주고 있다.

사용량의 증가와 더불어 , 졸피뎀의  부작용 보고도  늘어나  2013년  437건에서 2016년에는 704건으로 61%가 증가했고(중앙일보,  2017년 10월 16일자 기사), 방송 각 매체에서도 수면제의 부문별한 사용에 대한 위험 및 악용되는 사례 등을 보고하며  불면에 시달리며 힘들어하는  환자들에게  불안감을 고조하는 측면도 있다.
본고에서는  이러한 상황에서  임상전공과 및 근무하는 의료기관 종별에  상관없이 일상적으로 만나게 되는 수면장애환자를  진료하는데 필요한 주요 사항들을  다음과 같이  정리 해보았다.

1.정상수면구조
정상 성인은 대개 7-8시간을 자는 것으로 알려져있으며, 수면은 비렘수면(nonrapid eye movement sleep, NREM sleep)과  렘수면(rapid eye movement,  REM sleep)으로  구성되어있다.   비율로  보면  렘수면이 전체 수면의  1/4정도를  차지하며,  나머지가  비렘수면인데  비렘수면은  다시 1,2단계의  얕은 수면과 3 단계의 깊은 수면으로  나뉜다.

사람이 각성상태에서 잠이 들면  얕은 단계의  비렘수면으로  시작하여  시간이 지나며  점점 깊은  단계의 수면으로  접어들게  되고 다시 잠의 단계가  얕아지다가  입면 후 약 90분이  지나면 첫 번째 렘수면이 나타나게  되는데  정상적인  성인에서는  이러한  비렘수면(얕은 잠,  깊은 잠), 렘수면으로  구성된 하나의  사이클이 하룻밤사이  4-5회 정도를  반복하게  된다.  특히  깊은 잠은  혈압 및  당 대사 조절,  호르몬 분비,  면역기능 및 장기  기억을 강화시키며, 주위 자극에도 잘 깨어나지  않는 단계로 총 수면시간중  약 20%(약 1시간 30분정도)를  차지한다.

렘수면은 전체  잠의  20-25%를  차지하며  수면 중 안구의  빠른 운동과  근육의 무긴장(atonia)이  특징적인데   이수면동안에는  정신운동이  활발하여  꿈을  꾸게  된다고  하여 일명 “dream sleep”으로 부르기도 한다. 렘수면은  정신피로와  스트레스를  해소시키는 역할을  하며,  기억력과  밀접한 관계가 있어서 수면장애로 인해  렘수면이  방해를  받으면  감정조절의  어려움,  기억력저하 등이  초래된다.   잠이  든 초반에는  비렘수면,  특히 깊은 잠이  나타나다가  그 비율이  새벽으로  갈수록  줄어들고  렘수면이  점점 증가하다가  기상을 하게 된다.

잠의 나이에  따른 변화를  보면 신생아기에는  하루의 2/3을  잠을 자며,  총 수면의  절반 정도가  렘수면이며,  생후 1개월이  지나야  수면-각성주기가  확립되기 시작하는데  수면의 주기가 짧다.   생후 4개월 정도가 되면  렘수면이  40%이  렘수면-비렘수면의  주기가  확실해지며,  밤에  잠을  좀 더  길게  자기  시작한다.  사춘기가  되면 성인과  비슷해져  이후  평생 유지되고,  노년기에  접어들면  입면잠복기가  길어지고,  렘수면은  비슷하거나  감소하며,  서파수면의  깊은 잠이 현저히  감소하고  수면주기가  당겨지면서  아침에 일찍 깨고  일찍 잠이  들게 된다.  2015년  미국 수면재단 (national sleep foundation)에서는  각 분야의  전문가 패널의  연구를 통해  각 연령대별로  권장수면시간에 대한 가이드(sleep duration recommendations)와 그 근거를 제시했다.  (그림 1)은 그 주요내용을  도식화한  그림이다.

2. 수면장애의 분류 및 치료
여타의  이유로 건강한  수면을 취하지  못하거나,  충분히  수면을 취하고  있음에도  낮 동안에  각성을 유지하지  못하는 상태,  또는  수면리듬의  이상으로  수면 중이나 각성 중에  일상생활을  하는데 어려움을 겪는 상태를  통칭해  수면장애라고 한다.  그중  가장 흔한 것이  불면증이다.   불면증은  수면장애의 가장 대표적인 질환이자,  수면장애의  가장 대표적인  증상을 지칭하기도 한다.   국제수면질환분류(International classification of sleep disorders, version-3,  ICSD-3) (2014)는 수면장애를 크게 불면증, 수면관련호흡장애, 과수면의 중추장애,  일주기리듬장애,  사건수면, 수면관련운동장애의 6가지로 분류되는  80여가지로 나누고 있다.

1) 불면증
①진단
불면증상과 불면증을  구분해야 한다.  불면증상은잠이  들기 어려운  상태를 칭하는 말로 자주 깨거나, 깨서 오랫동안  잠들 수 없거나,  이 두 가지가  같이 있는  상태이면서  중요한 것은  충분히 잠을 잘 수 있는 기회가 있었음에도  지속적으로  기상 시 원기를  회복하지  못하는 상태를  총칭한다.  불면증은  이러한 불면 증상이  한 달 이상 지속되면서  주간활동에 지장이 있거나 심리적인 곤란이 있거나 두 가지가 같이 있는 경우를 말한다.

②임상적 의의
불면증 자체도  환자에게  매우 힘들고,  생산성 상실, 삶의 질 저하 등의  문제를  유발하지만  임상적으로도 공존질환과의  연관성이  매우 중요하다.  특히 고혈압, 심혈관 질환,  당뇨,  우울증,  알코올의존과  연관을  염두에  두어야 한다.  대개 1년 동안  인구의  35-40%정도의 유병률을  보이며,  만성적으로  진행되어  불면증환자의  50%정도는  진단을  받은 뒤  3년 후에도  여전히 불면증을 갖고 있는 것으로 보고 된다. 공존질환의 가장  대표적인 것은  우울증으로 우울증 환자의 약 40%가 불면증을  갖고 있고,  불면증 환자의 약 20%가 우
울증상을  보이는  것을  예로 들 수 있다.

③치료
불면증의  치료는  정확한  문진과  필요시  수면다원검사를  통해 원인을  밝혀 그 원인을  제거하는 것이 가장 중요하다.   모든  불면증환자에게  해당되는  것은  아니지만 수면무호흡증이나 하지불안증후군, 우울증 등  공존질환에  의해 수면의 질이  저하되어  환자가 불면증을 경험하는  경우도 자주 발생하기  때문에 수면환경이나  현재 복용하고  있는 약물,  동반질환,  기타 교정 가능한  원인이 있는지를  살펴 가능하다면 이부터
먼저 교정한다.

치료는  크게  약물치료와  비약물학적  치료로 나누어생각할  수 있는데,   비약물학적인  치료로는 수면위생교육(sleep hygiene education),  자극조절(stimuluscontrol),  수면제한법(sleep restriction),  인지치료(cognitive therapy) 등이  효과적이다.  이 치료는  불면증 환자가 갖고 있는 인지적 및 생리적 각성수준을 낮추고  잘못된 수면습관을  교정하고,  잠과  관련되어 환자가 갖고 있는 잘못된  믿음과 태도를 수정하는 것을 목표로 한다. <표1>은 환자들에게 기본적으로 활용할 수 있는 올바른 수면위생을 정리한 것이다.

약물치료에는 벤조다이아제핀 수용체  효현제, 비벤조디아제핀계  약물 및 등이  사용되는데 경우에 따라진정성  항우울제,  멜라토닌 수용체 효현제,  비정형 항정신약물이  사용되기도 한다.  이는 마약에  해당하는 약물은 아니지만  향정신성 약물로서 사용 시 전문가에  의한 평가 및 처방이  필수적이며, 처방 없이  살 수있는 항히스타민  계열  약물도 있지만  불면증에 대한  치료효과 및 안전성에  관한 연구가 매우 부족하여 장기적 사용을  권장하지 않는다.

벤조디아제핀 제제(flurazepam, triazolam 등)는 숙취나  졸림,  인지기능 및  정신운동속도 저하,  균형상실로 인한 낙상 및  사고의  위험성증가 등을  조심해야 하며,  비벤조디아제핀계  약물인  졸피뎀의  경우 반감기가 짧고  혈중  최고농도에   빨리 도달해  잠들기  어려운 불면증에 도움이 되고,  낮시간에  졸음이  비교적 적은 장점을  갖고 있어  널리 처방되고  있지만  다음날  운전기능과  노인 낙상 등의 위험성과  연관이 있다. 특히 고용량에서  투약 후 일정기간  행동을  기억하지 못하는 전향성 기억상실증이  나타나기도 하여 주의를 요한다.   기타 약제사용 시에는  반감기에  따라 주간졸음의  문제나 항콜린  작용 등으로  인한 입마름,  배뇨장애, 혼돈 등이 발생할 수 있다.

수면제를 장기간 사용하면 깊은 잠(수면의 3,4단계)이 감소하고  얕은 잠(수면의 1,2단계)이  증가하며   전체 수면이 분절되게  되며,  의존성이나  내성으로 인해 약의  효과가  점차  저하되는 경우가 발생할 수 있어 가급적이면  최소용량으로  최소한의  기간 동안 사용하는 것이 바람직하다.  이를  위해서  동반된  알코올 사용장애나 우울,  불안 등의  정신과적 문제의  평가와치료, 비약물학적 치료나 교육의  병행이  필요하다.   약물치료를 중단할  때에도  반동성 불면,  금단증상 등을  최소화할 수 있는 전략이 필요하며   단순히 수면제만    복용  하기보다 는 정기적이고  전문적인 정신과적 상담과 처방이 필요하다.

2) 수면관련호흡장애
①진단
수면 중 호흡노력은 하지만 상기도가 폐쇄됨으로써  생기는 무호흡증을 폐쇄성 무호흡 및 저호흡이라고 부른다.  이 장애는  매우 흔한  편으로  소아의 1-2%,  중년의 2-15%,  노년의 20% 이상에서  고통을 받고 있고, 남성에  많으나 소아에서는  남녀 비슷하고,  나이가 들면서  남녀 차가 줄어든다.   임상양상은  서서히  발병하여  점진적인  경과를  보이는데  큰 소리의  코골이가  특징적인  증상이고,  자는 동안  여러 차례  무호흡증,
숨막힘  또는 호흡중단 등이  나타난다.   무호흡으로  인한  산소부족 때문에  호흡에 대한 압박과 더불어 불편해하며  잠에서 깨거나,  경우에  따라  야뇨증이 나타나며  비만 증상을  악화시킨다.   매일 밤 나타나며 몇 십년동안 지속되는  경우가 많고  대부분  합병증을  유발한다.  야간 저산소증,  수면시 빈번한 각성, 주간 졸림증,  인지기능장애를  유발하며 고혈압,  심부전,  부정맥,  당뇨 등의  임상질환으로까지  진전된다.

②치료
이 질환의 치료에는 체중감량/측위 수면(옆으로 누워자는 것) 등의  보존적인  치료와 수술, (기계를 이용한) 상기도  양압호흡,  구강 내 장치 등이  있다.   체중감량의 경우 여성보다 남성에서 효과적인 방법으로  알려져 있으며,  지속적 기도양압(continuous positive airway pressure, CPAP)은 상기도에 일종의 공기부목을 대는 방식으로 수면관련호흡장애의 가장  효과적인 치료이나  순응도가 문제가 된다.  구강장치는  지속적 기도양압에 적응하지  못하는  경우에  사용할 수 있으며 악관절관련  합병증에  주의해야 한다.

3) 과다수면의 중추장애
①진단
과수면장애 혹은  주간  졸림증은  잠을  충분히 잤는데도  낮에  자꾸 졸립고 정신이 멍하고 쉽게 깨어나지 못하는 경우를  말한다.  과수면  혹은 주간졸림증을  초래할 수 있는 질환으로  기면병,  특발성 수면과다증, 수면무호흡증,  우울증,  지연성 수면위상증후군 등을 들 수 있는데 가장  전형적인 질환인 기면병은 다음과 같다.  호발연령은  15-25세이며,  35-45세가 발병하는 경우도 있다.  유병률은  나라마다  차이를 보이지만 대체로  0.02-0.05%로  보고되고 있다.

기면병의  4대증상은  주간졸림증,  탈력발작,  수면마비,  입면시 환각이다.   탈력발작은  기면병의  특징적인
증상으로  크게  웃거나  화를  내거나  흥분하는 등 감정 변화가  자극이 되어 갑자기 운동근육이 이완되는 경
우를  말하며,  턱이나  고개가  힘없이  떨어지는데  심하면 쓰러진다.   수면마비는  잠들려고  할 때나 잠에서 깨려고 할 때  목소리조차 낼 수 없을  정도로  전신근육 마비를 경험하는  것을 말한다.  운전 중 또는 작업 중
이러한  증상이 일어나면  사고가 날 우려가  크다.   진단적 검사에는  수면다원검사 및 수면잠복기  반복검사
(multiple sleep latency test, MSLT: 낮잠 시작부터  수면의  첫 증후가 나타나기까지의  시간을 측정)를 시행한다.  기면병은  수면검사  상 아주 특이한  소견을 보이는데  즉 수면직후 나타나야  하는  비렘수면이 거의 없으면서  곧 바로 렘수면이  출현하는 이른바 sleep onset REM(SOREM)수면을  보이는 것이다.

②치료
기면병의 치료는  주간졸림증과  탈력발작에  대해  나누어 생각할  수 있다.   주간졸림증에는  중추신경자극
제를  사용하는데  대표적인  약제로  methylphenidate 와 modafinil을 들 수 있다.   methylphenidate는  도파민의  분비를  촉진하고  재흡수를  차단하는  약물로 주간졸림증 치료에  효과적이나 내성 및 의존성의 위험성이 있고  심계항진,  식욕저하,  교감신경계 자극 등의  부작용이 있다.   modafinil은  작용기전이  아직 뚜렷하지는  않지만  내성 및  의존성의  위험성이  거의  없고  부작용도 심하지  않아 널리 사용되고 있다.  탈력발작의 치료에는  렘수면 시작과  관련되는  신경전달 물질인 세로토닌,  노르에피네프린의  농도를  증가시키는 약제가  사용되는데  특히  노르에피네프린에  관련된  약제가  효과적으로  현재 국내에서 사용할 수 있는 약물은  venlafaxine,  clomipramine,  fluoxetine 등을 들 수 있다.

4) 일주기리듬수면장애
①진단
일주기리듬 수면장애는 일주기리듬을  관장하는  신체기관에  문제가 생기거나 혹은 내적인  일주기리듬과
외부적 요인 사이에  정렬이  깨지면서 생기는 장애이다.  일주기리듬을  관장하는  신체기관은 시신경교차상핵(suprachiasmatic nucleus, SCN)으로  외부자극과  상관없이  일정한  내부리듬을  만들어 낸다.   일주기 리듬수면장애에 속하는 대표적인 질환으로 지연성 혹은 전진성 수면위상증후군,  비행시차 증후군,  교대근무 등을 들 수 있다.

②치료
지연성 수면위상  증후군(저녁형, 올빼미형)은  통상적인  수면시간보다  늦게 자고 늦게 일어나는 상태로서 입면  곤란의  불면증 혹은  오전시간에  졸리는  증상을  보이게  되며  전진성 수면위상증후군(아침형, 종달새형)은  일찍 자고 일찍 일어나게  되므로 저녁시간에 졸리고  새벽 일찍 깨는  불편감을  호소한다.  두 질환모두 수면동안에는  특별한 이상소견을  보이지 않고 자신의  리듬에  맞는 직업을  택하면  문제가 없지만 일
반인과  수면-활동시간이  다르므로  사회생활에  곤란을  겪게 된다.  치료에는 광치료,  시간생물학적 치료,
멜라토닌  투여 등이 있다.  멜라토닌이  생체리듬에  미치는  영향은 빛 노출과는 반대이므로 멜라토닌을 자
기 전에 주면 리듬변화를 더 촉진시킬 수 있다.

5) 사건수면
①진단
사건수면은  비렘수면  중에  발생하는  혼돈각성,  수면중 보행,  야경증을  들 수 있고,  렘수면  중 발생하는사건수면으로  악몽과  렘수면행동장애가 있다.  이러한 사건수면은  각성,  비렘수면,  렘수면의 3가지 상태가
배타적으로  존재하는 것이  아니라  2가지  이상의  상태가 동시에  발생하거나 급속도로 변동을 보이는 때에
나타나는 현상으로  정의할 수 있다.

②치료
•비렘수면 사건수면: 많은  경우에  어린 시절에  발생하여 특별한  치료없이 호전되는 것으로 알려져 있지만 성인에서도  생각보다  높은 빈도로  관찰된다.
•렘수면 사건수면:  노년인구가 증가하면서 관심을 끌고 있는 질환이다.  렘수면 행동장애는  렘수면  때에 있어야  할 이완증(atonia)이  소실되면서  난폭하고  복합적인  행동이  나타나는  것이다.  이는  환자가 꿈  내용
을 행동화하는  것으로  보인다.  자신이나  옆에서 자는 사람에게  심각한  상처를 주기도 하여 위험하다.  만성진행성  장애로  대개 50대  이상의  남성에게서  흔하며 항우울제,  카페인, 알코올 등이 유사한 현상을 초래하기도 한다.  일반인구  중의 유병률은  약 0.38-0.5% 이다.  20% 내외에서  파킨슨병,  루이소체 치매,  다발성  전신 위축증  등의 신경질환과  동반된다.  현재 가장  효과적인  치료약제로 clonazepam이  사용되고 있으며  90%의  환자에서  clonazepam 0.5-2mg의 용량으로  증상이 조절된다.  이 약물의  증상조절효과에서도 아직  작용기전은  잘 모르고 있는  상태로 약을 중단하면  대부분 재발하게  된다.

6) 수면관련운동장애
①진단
가장 대표적인  수면관련 운동장애로  하지불안증후군, 주기적  사지운동증 등을  들 수 있다.  주기적  사지 운동증은  수면 중에  반복적으로  근간대경련을  보이는상태로 나이에 따라 유병률이 증가하여 65세 이상에는 45%에서  관찰되기도  한다고  하였다.   주기적 사지 운동증은  수면다원검사에  의해  진단을 내리고,  야간수면  혹은  주간각성에  미치는 영향은  무시할 만하며,  하지 불안증후군은  면담을 통해  진단한다.  즉 다리에 불편감이나  이상감각을  호소하고 가만히 있으면 악화되고  움직이면  증상이 완화되며 낮보다 밤에 심해
지는  일주기 변화를 보일 때  하지불안증후군으로  진단하게 된다.  일반인구의  2-7.2%에서  발견되며 여성에서 많고,  나이에  따라  증가한다. 

환자의  60%에서 가족력 등 유전적 요인이  발견되며 도파민시스템의 기능부전이  발병기전으로  꼽히고 있으며  이외에도 임신,  철분결핍,  vitamin B12  결핍의 빈혈,  신장질환 등이 원인이  되는 경우도  있다.  치료의 첫 단계는 빈혈여부를  확인하고 이에 대한 치료를 하는 것이며,  증상에  대한 치료약물은 도파민 수용체 효현제인 pramipexole 혹은 ropinirole이  일차 선택약제로 사용되고  있으며,  이 약물의 효과가 만족스럽지 않을
경우 gabapentin,  pregabalin등의 항전간제를 사용 할 수 있다.