허혈성 심장 질환을 진단하기 위해서 첫 번째로 문진을 통해 전형적인 가슴 통증을 호소하는 환자 인지 파악한다.   두 번째,   전형적 가슴 통증 혹은 비전형적 가슴 통증을  호소하는 환자에게 심전도를 시행하여 ST 분절 상승 혹은 저하 및 T파 역전 발생 유무를 확인한다.   마지막으로 급성 관상동맥 증후군 가능성이 높은 환자는 심근 효소를 검사하여 불안정 협심증과 심근 경색증을 감별한다.

건강 보험 심사 평가원에 따르면 2017년까지 우리나라 협심증 및 심근 경색증은 지속적인 증가추세를 보이고 있다.   가슴 통증 발생 시 이에 대한 빠르고 정확한 진단은  적절한 치료로 이어져 좋은 예후를 가져 올 수 있다.   협심증 및 심근 경색증의 정의 및  쉽게 구분할 수 있는 방법에 대해 살펴보도록 하겠다.

1. 환자가 가슴 통증을 주소로 내원하였을 때 우선 문진을 통해서  허혈성 심장 질환 가능성에 대해 평가해야 한다.

(1) 가슴 통증 구분
가슴 통증은 크게 전형적 가슴 통증 (typical angina),   비전형적 가슴 통증 (atypicalchest pain) 및  비심인성 가슴 통증 (non cardiac chest pain) 으로 구분된다 .
① 흉골 아래 부위가 쥐어짜듯 아프고

② 통증이 운동이나 스트레스에 의해 유발 및 악화되며

③ 휴식 및니트로글리세린 설하정에 호전 되는지 평가해야 한다.

상기 사항이 모두 만족 하면 전형적 가슴 통증이라고 하고 두 가지만 해당되면 비전형적 가슴 통증이라고 한다.   세 가지 사항이 모두 만족하지 않으면 비심인성 가슴 통증으로 진단한다.   다만 고령,   여성,   당뇨나 만성 신장 질환 또는 치매가 기저 질환으로 있는경우는 비특이적인 증상을 호소하기 때문에 문진 시주의가 필요하다.

(2) 허혈성 심장 질환에서 안정형 협심증및 급성 관상동맥 증후군 구분
허혈성 심장 질환이 임상적으로 추정된다면 안정형 협심증인지 급성 관상동맥증후군인지 추가적인 감별을 해야 한다.  안정형 협심증은 Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading ofangina pectoris class I (강하고 빠르며  지속적인 일상 활동을 할 때 흉통 발생시) 정도의 가슴 통증이 발생할 때 진단할 수 있다.
ST 분절 비상승 급성 관상동맥 증후군은

① 가슴 통증이 휴식 시 발생하고 20분 이상 지속되거나

② CCS grading ofangina pectoris class II (약간의 일상활동의 제한- 빠르게 일을 수행하거나날씨가 추울 때, 스트레스 발생 시)  또는III  (명확한 일상 활동의 제한- 일반적인속도로 1-2 블록을 걸어갈 때 흉통 발생시)  이상의 새로운 가슴 흉통이 발생할때,

③ 최근 이전에 협심증 진단을 받은사람에서 증상이 더 자주 발생하거나 지속되며 낮은 역치에서 발생 시 진단할 수 있다.

(3) 죽상경화증의 진행 정도와 협심증및 심근경색 발생기전
(그림 1)은 죽상경화증의 진행 정도와  협심증 및 심근경색 발생 기전을 나타내었다.   4와 같이 섬유판(fibrous plaque)이 증가하여 내경이 75% 정도 좁아지면 임상적으로 안정형 협심증 증상이 나타나고80~85% 이상 좁아지면 불안정 협심증으로 진행한다.   5에서 섬유막 (fibrous cap) 이 얇아져 파열하게되면 지방 핵 (lipid core)이 노출되고  혈전이  형성되어  불안정 협심증 및 심근 경색증이 생기게  된다.

2. 심전도로 허혈성 심장 질환을 판단할때 ST 분절 변화 및 T파 역전 여부를 확인하는 것이 중요하다.

(1) 심전도에서 ST 분절 하강 및 상승의 발생 기전

심내막하 허혈 (subendocardial ischemia) 은 ST벡터가 심실의 안쪽을 향하게 되어 ST 분절 하강이 발생하게 되고 심외막 허혈이나 전근 침범 (epicardialor transmural injury) 의 경우 ST 벡터가 바깥쪽을향하게 되어 ST 분절이 상승하게 된다(그림 2-1).

 J점에서 새로운 ST상승이 적어도 두 개 이상의 인접한 유도에서 확인될 때 ST 분절 상승 심근 경색증으로 판단한다. ST 분절 하강은 불안정형 협심증이나 ST 분절비상승 심근 경색증에서 관찰되고 ST분절 상승 심근경색증에서 거울상 변화로 관찰될 수 있다.
＊ ST 분절 상승
V2 및 V3를 제외한 모든 유도 : ≥0.1 mV 이상 ST 분절 상승 시
V2 및 V3 유도 : ≥ 0.2 mV (40세 이상 남성)
　 ≥ 0.25 mV (40세 이하 남성 )
　 ≥ 0.15 mV (여성)

(2) 전도에서 T파 역전의 의미
경색을 동반하거나 동반하지 않은 중증의 전벽 허혈의 경우 현저한 T파 역전이 흉부 유도에서 관찰될 수있다. 이 패턴을 Wellens T 파라고도 하며 보통 좌전하행 관상동맥 근위부 중증 협착에서 나타날 수 있다.

(그림 2-2)

   
3) 급성 전벽 심근경색 및 급성 후벽 심근경색발생 시 심전도에서 ST분절 상승 패턴
급성 전벽 심근경색의 경우 ST 분절 상승이 I, aVL및 흉부 유도에서 확인되며 거울상 변화 로 (reciprocal change) II, III, aVF 에서 ST 분절 하강이 관찰될 수있다. 급성 후벽 경색의 경우 ST 분절 상승이 II, III,aVF 에서 확인되며 거울상 변화로 V1에서 V3에서 ST분절 하강이 관찰될 수 있다(그림 2-3).

(4) ST 분절 상승이 관찰되는 질환
급성 심근 경색증 외에도 ST 분절 상승이 발생할수 있는 질환이 있기 때문에 이에 대한 주의가 필요하다.  대표적으로 급성 심막염, 심근염, 급성 폐색전증, 저체온증, 조기 재분극 등이 있다.

3. 급성 관상동맥 증후군이 의심될 때심근 효소 검사를 통해 불안정 협심증및 급성 심근 경색증을 구분할 수 있다.

(1) 심근 효소 상승 여부에 따른 불안정 협심증과급성 심근 경색증 구분
불안정 협심증은 심근 허혈은 있으나 심근 괴사가없는 상태이며 심근 경색증은 급성 심근 허혈과 함께 심근 괴사가 동반된 상태이다.  따라서 다음 5가지 사 항중 한 가지에 해당되며 고감도 심장 Troponin 수치가 정상 상한 범위 99% 이상일 때 심근 경색증으로진단한다.
1) 허혈의 증상이 있을 때
2) 12 유도 심전도에서 새로운 주요한 ST-T파 변화나 좌각차단이 확인될 때
3) 심전도에서 이상 Q파 (pathologic Q wave) 가 발생하였을 때
4) 영상 검사 상 생존 심근 소실이 확인되거나 국소벽 운동 장애를 보일 때
5) 관상동맥 조영술이나 부검 시에 관상동맥 내 혈전이 확인될 때

(2) 급성 심근 경색증 외 심근 효소 상승
심근 효소 상승은 급성 심근 경색증 외에도 발생할 수있어서 환자의 전반적인 상태 및 다른 검사 결과 소견을
참고해야 한다.   대표적인 것으로 패혈증 및 신장 기능장애,  뇌졸중 발생 시 Troponin 수치가 상승할 수 있다.

4. 안정형 협심증 및 급성 관상동맥증후군 진단을 위해 추가적인 검사를시행한다.

(1) 안정형 협심증 환자 및 불안정  협심증 저위험군에서 운동부하 심전도 검사,   도부타민 심초음파 검사,    아데노신 부하 핵의학 검사,  심장CT 검사 및 관상동맥 조영술

안정형 협심증 및 불안정 협심증의 저위험군인 경우 (그림 3) 에는 운동 가능성 여부,  안정 시  심전도  판독 가능성 여부를 고려하여 추가 검사를 시행한다.

운동 능력이  있는 경우에는 우선 운동부하 심전도 검사를 시행할 수 있다.   도부타민 심초음파 검사나 아데노신 부하 핵의학 검사는 운동 능력이  떨어지거나  좌각차단과  같이 심전도 판독이 어려운 경우에 고려할 수 있다.   그 외 허혈성 심장 질환  가능성이 낮거나 중등도 (pretest probability – lowto intermediate) 이면서  운동부하 검사를 시행하기 어려운 경우나 허혈성 심장 질환 가능성이 중등도(pretest probability – intermediate) 이면서  운동부하  검사를 시행할 수 있는 경우  심장 CT 검사를 해볼 수 있다.

① 앞선 결과들이나 (운동부하 심전도 검사, 도부타민 심초음파 검사, 아데노신 부하 핵의학검사, 심장 CT 검사) 환자가 호소하는 증상에서 높은위험도의 관상동맥 병변이 의심될 때,

 ② 심각한 심실 부정맥이 관찰될 때,

③ 좌주간지 관상동맥에 스텐트 삽입 기왕력이 있을 때에는 바로 관상동맥 조영술을 시행할 수 있다.

(2) 불안정 협심증/ ST 분절 비상승 심근 경색증의 중등/ 고위험군에서 관상동맥 조영술
GRACE risk score가 140  이상이거나  재검사한 Troponin 수치가 변화한 경우,  새로운  ST분절 하강이 관찰된 경우는 24시간 이내에 시행하는  조기 침습적 치료 전략 (early invasive strategy)을  고려한다.   당뇨가있거나 사구체 여과율  추정치가 ＜60mL/min/1.73m2인 경우,   심장 박출량이  40%이하로 감소한 경우,   이전에 관상동맥 우회술을 하거나 경피적 관상동맥  중재술을  6개월 이내에 한 경우,   RACE risk score가  140 이하인 경우에는 24시간에서 72시간 사이에 지연 침습적 치료 전략 (delayed invasive strategy)을 시행한다.
ST 분절 상승 심근 경색증은 일차적 관상동맥 중재술을 (primary PCI) 시행한다.