심방세동  환자는 뇌졸중 위험도가 높을 경우 (CHADS-VASc score ≥ 2) 혈전색전증을  예방하기 위해  항응고제 (oral anticoagulants; OACs)를 반드시 복용해야한다.   또한  심근경색증으로  관상동맥 중재술을  시행받는 경우 스텐트 혈전증을 예방하기 위해 항혈소판제제 (antiplatelet therapy; APT)를  반드시 복용해야 한다.   만약 심방세동 환자에서  심근경색증이 발생하였고,  관상동맥 중재술을 시행  받았다면뇌졸중과 스텐트 혈전증을 예방하기 위해 항응고요법과 항혈소판제제를 모두 복용해야 한다.   그러나,  항응고제와 항혈소판제제를 모두 복용할 경우 주요 출혈 위험도는 크게 증가한다.  따라서,  뇌졸중 및 스텐트  혈전증을 예방하면서  주요  출혈  위험도는  최소화할  수  있도록 항응고요법과  항혈소판요법의  균형이  필요하다.

1. 심방세동 환자에서 심근경색증으로 관상동맥 중재술 시행 후항응고요법과 항혈소판요법의 기간

심방세동 환자가 심근경색증으로 관상동맥 중재술을 시행받은 직후에는 반드시항응고제와 이중항혈소판제제 (dual antiplatelet therapy; DAPT)를 포함한 삼제요법 (triple therapy)를 시행해야 한다.   삼제요법의 기간은 환자의 출혈 위험도에따라,  출혈 위험도가 낮은 경우 6개월, 높은 경우 1개월간 시행한다.  삼제요법 기간이 끝나면   12개월까지  항응고제와  단독항혈소판제제 (single antiplatelet therapy)를  포함한  이제요법 (dual therapy)를 시행해야 한다.   12개월 이후는 항응고제만을  투여하는  항응고제 단독요법 (OAC monotherapy)를 시행한다.

2. 삼제요법 (triple therapy)의이제요법 (dual therapy) 대체 가능성

심방세동 환자가 관상동맥중재술을 시행받은 직후에는 삼제요법이 추천된다. 하지만, 최근 발표되는 연구들에서 심방세동 환자가 관상동맥중재술을 시행받은 직후 삼제요법과 이제요법의 유효성과안전성에 대해 평가한 후, 이제요법의 삼제요법 대체 가능성을 제시하고 있다. 

 2012년 Denmarknationwide registry에서 이제요법이 심혈관계 사망률,  심근경색증,  허혈성  뇌졸중을 합친 사건이 삼제요법과 차이를 보이지 않았으나,   이제요법이  삼제요법보다  주요 출혈 사건이 유의하게  적게 발생하였다.    

 2013년 항응고요법을 시행받는 573명의  환자들을 대상으로 관상동맥중재술 후 aspirin과clopidogrel 투여하는 삼제요법 (OAC + aspirin+ clopidogrel)과 clopidogrel만 단독 투여하는 이제 요법 (OAC + clopidogrel)을 일년간 추적 관찰하였다  [What is the Optimal antiplatEletand anticoagulant therapy in patients withoral anticoagulation and coronary StenTing(WOEST) study].

모든 출혈은 이제요법군에서 유의하게 적게 발생하였다. 뿐만 아니라, 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 목표혈관재관류시술, 스텐트 혈전증을 합한 사건 역시 이제요법군에서 유의하게 적게 발생하였다.

이러한 연구 결과를 바탕으로 유럽과 미국 심장학회에서는 허혈성 위험도보다 출혈 위험도가 높은 환자에서 clopidogrel을 포함한 이제요법이 삼제요법을 대신할 수도 있다고 권고한다.

3. 비 비타민K 항응고제 (non-vitamin K antagonistoral anticoagulants; NOACs)와 와파린

항응고제로서 와파린을 전통적으로 사용하고 있지만, 최근 개발되어 사용 중인 비 비타민K 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants;NOACs)는 와파린과 비교하여 혈전색전증 예방효과는 비열등성을 유지하면서 주요 출혈 위험도는 감소시키기 때문에, 와파린 대신 사용할 수 있는 항응고제로서 각광받고 있다.

관상동맥 중재술을 시행받는 심방세동 환자들을 대상으로 NOACs과 와파린을 비교하는 연구들이 진행 중이고,   dabigatran과  rivaroxaban을  이용한 연구 결과는 발표되었다.  

 Dabigatran을 이용하여 진행한 RandomizedEvaluation of Dual Antithrombotic Therapywith Dabigatran  versus   Triple Therapy withWarfarin in Patients with Nonvalvular  AtrialFibrillation Undergoing Percutaneous CoronaryIntervention (RE-DUAL PCI) trial은 dabigatran150 mg + P2Y12 inhibitor, dabigatran 110 mg+ P2Y12 inhibitor, warfarin + P2Y12 inhibitor +aspirin 을 사용한 세 개 군을 비교하였다. 

 주요 출혈은 dabigatran 110 mg + P2Y12 inhibitor 사용군이 warfarin + P2Y12 inhibitor + aspirin 사용군보다 유의하게 적게 발생하였으나, dabigatran 150 mg+ P2Y12 inhibitor 사용군은 warfarin + P2Y12inhibitor + aspirin 사용군과 비슷한 발생율을 보였다.

사망,  심근경색증,  관상동맥중재술 재시행,  뇌졸중,  전신색전증 사건의 합은  dabigatran + P2Y12inhibitor  사용군과  warfarin + P2Y12 inhibitor +aspirin 사용군에서  비슷하였다.

 Rivaroxaban을  이용한  Open-Label, Randomized, Controlled,Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K  Antagonist Treatment  Strategy  in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention  (PIONEER AF-PCI) trial은 rivaroxaban 15 mg+ P2Y12inhibitor 사용군, rivaroxaban 2.5 mg 하루 2회 + DAPT 사용군, warfarin + DAPT 사용군으로 나누어 3개 그룹을 비교하였다.

 1년째  주요/경증 출혈은 rivaroxaban을 이용했던 두 개 군 모두 warfarin + DAPT 사용군보다 유의하게 적게 발생하였으며,  심혈관계 사망,  심근경색증,  뇌졸중 사건의 합은 세 군간에 차이가 없었다.   REDUAL-PCI trial과 PIONEER AF-PCI trial 모두  NOAC을  사용할 경우,  NOAC과  aspirin을  제외한 P2Y12 inhibitor만 단독사용하는 이제요법이 삼제요법과 유사한 유효성을   보이면서 주요 출혈 위험도는 낮출 수 있음을 보여주었다.

이 연구 결과들은 유럽심장학회 진료 지침에 반영되어 항응고요법과 항혈소판요법을 동시에 사용할 경우 와파린 보다  NOACs을  우선적으로사용하도록 하는 진료 지침을 제시하는 배경이 되었다.

또한, aspirin을 제외한 NOACs과 clopidogrel을 이용한 이제요법이  주요 출혈 위험도가 허혈성 뇌졸중 위험도보다 높은 환자들에서는 삼제요법을 대체할 수 있다는 근거를 제시하였다.

다만, rivaroxaban을 aspirinand/or clopidogrel과 병합하여 사용할 경우, 20 mg보다는 15 mg 사용을 추천하며, 삼제요법을 시행할 경우 P2Y12 inhibitor 는 ticagrelor와 prasugrel은 추천되지 않고 clopidogrel을 사용하도록 추천한다.

4. 주요출혈 위험도를 낮출 수있는 권고 사항

미국과 유럽 등 주요 심장학회에서 심방세동 환자가 관상동맥 중재술을 시행받은 후 항응고제와 항혈소판제제를 동시에 사용하는 경우  주요 출혈 위험성을 낮출 수 있는방법을 제시하고 있다.   가장  먼저  심방세동 환자의허혈성  뇌졸중 위험도 (CHA2DS2-VASc score)와 주요 출혈 위험도 (HAS-BLED score)를 계산하여 환자 위험도를  예측해야 한다.   CHA2DS2-VASc score≥ 2 인 경우,  뇌졸중 위험도는 높으며,   HAS-BLED score ≥ 3 인 경우,   주요 출혈 위험도는 높다.

 삼제 요법 기간은 되도록 짧게 유지해야 한다.   일부 환자에서는 삼제요법 대신 이제요법을 시행해 볼 수 있다.    항응고제는 와파린 대신 NOACs 사용을 권고한다.   와파린을 사용하는 경우,  international normalized ratio(INR)을 2.0-2.5 로 맞추도록 권고하고,  NOACs은  허용된 용량 중에서 적은 용량을 사용하도록 권장한다. 

 P2Y12 inhibitor를 사용할 경우 clopidogrel을 사용해야 하며,   aspirin은 100 mg의 저용량은 사용한다.   또한,  proton pump inhibitor (PPI)를 동시에 사용하여 주요 출혈 위험도를 낮춰야 한다.