서론
일반적으로 관상동맥에 스텐트 삽입시술을 받은 환자에서 1년에 대략 15%, 5년까지 약 25%에서 진단 또는 치료를 위한 외과적 시술이나 수술을 받는 것으로 알려져 있다. 또한 스텐트와 함께 항응고제를 투여받고 있는 환자의 10% 가까이에서 매년 외과적인 처치를 받아야 한다고 알려져 있다. 이러한 측면에서 시술 또는 수술과 관련해서 출혈성 합병증을 예방하기 위한 항혈소판제와 항응고제의 투여중단과 관련된 주제는 현실에서 매우 중요하다고 할 수 있다.
출혈위험을 지나치게 의식한 나머지 항혈소판이나 항응고제를 너무 오래 중단할 경우, 스텐트 혈전증, 급성심근경색증, 급성 허혈성 뇌졸중의 위험이 올라갈 수 있고, 반면에 이러한 약제를 너무 길게 유지하면 주요 출혈합병증, 혈 및 관련된 사망률 등이증가할 위험이 있다. 이러한 혈전과 출혈위험의 균형을 결정하는 것은 환자 개개인의위험 요소들도 고려해야 하나, 어떤 유형의 외과적 시술이나 수술인지, 그것이 얼마나 위험한 출혈성 합병증과 관련될 지를 우선적으로 생각해 보아야 한다.
현실적으로 임상에서 이 문제와 관련되어 우리나라에서 가장 많이 겪고 있는 상황은치과 치료시의 발치, 검진에서 시행하는 내시경, 흔히 시행되는 백내장 수술, 기타 발생하는 비응급 수술일 것이다. 급성심근경색증 환자에서는 일반적으로 전신 혈전생성의 위험이 일반적인 안정 협심증 환자보다는 높고, 항혈소판제의 투여강도나 기간도 다르다. 따라서 일반 비심근경색증 환자의 권고사항보다 항혈소판제의 투여 중단 시점을가능한 한 늦게 시행할 수 있게 지연하고, 투여 중단기간도 허용범위내에서 짧으면 짧을수록 좋다고 생각된다. 항 혈소판제의 중단 시점과 중단 기간과 관련하여 최근에 발표된 자료들을 통해 정리해 보고자 한다.
항혈소판제의 중단 시점에 대한 의견
약물용출스텐트를 사용한 관상동맥 중재시술 이후비심장성 시술 또는 수술을 시행하는 이상적인 시점에대한 무작위 배정 연구는 전무하고, 여전히 논란이 많은 주제이다. 그나마 권고되는 내용은 대부분 다 등록관찰 연구의 결과를 고려하여 정해진 내용임을 이해해야한다. 과거 혈전 합병증의 위험이 상대적으로 높았던 Cypher, Taxus를 위시한 1세대 약물용출 스텐트의 경우 조기에 항혈소판제를 중단하는 경우 그 위험이 더 높았지만, 현재 사용되는 스텐트들은 안정성과 유효성이 뛰어나, 비교적 항혈소판제 중단 관련하여심혈관 사건 발생 위험도 매우 감소했다고 생각된다.
저자는 1세대 약물용출 스텐트를 삽입하고 악성종양 수술을 앞둔 27명의 환자들을 대상으로 스텐트 삽입후 3개월 이내에, 그리고 3개월 이후에 항혈소판제를 중단한 환자들을 비교 분석하여 발표하였다. 3개월 이내 중단했던 환자들이 심혈관사건과 출혈의 빈도가 높아 가능한 3개월 이후로 항혈소판제 중단을 권고하였었다.
특히 수술후 pro BNP, CK-MB가더 상승하는 추세를 보였고, 흉통의 빈도도 높고, 수혈의 빈도도 높았다.
현재 유럽과 미국의 가이드라인들에서는 그 의견에 차이가 있다.
유럽 가이드라인에서는 수술전후 aspirin을 유지할 수 있으면 P2Y12 억제제는 스텐트 시술 1개월 후중단하고 수술할 수 있다고 권고하고, 심근경색증이나 혈전 위험이 높은 환자들은 최소한 6개월 경과 후 수술을 할 것을 권고하고 있다.
2016년 미국 가이드라인은 약물용출스텐트 삽입후 3개월 이내에는 수술을 하지 말 것을 권고한다. 스텐트 혈전증의 위험보다 수술을 지연함으로 생길 수 있는 위해가 더 크다고 판단되는 경우 수술은 3개월에서 6월 사이에, 그러나 이상적으로는 6개월 이후에 할 것을 권고하고있다.
비약물 스텐트 (bare metal stent)를 삽입한경우에는 최소한 1개월 이후 수술할 것으로 권고하고 있다. 표1
은 스텐트 삽입후 임상적인 그리고 혈관조영술적 위험의 유무에 따라 시기별로 혈전성 위험도에 대해 기술한 표이다. 표2는 이러한 위험요소들이 어떤 항목으로 구성되었는지를 나타내는 표이다.
이중 항혈소판제의 조기중단은 전통적으로 많은 연구들에서 혈전성 합병증의 위험이 유의하게 증가하는 것으로 알려져 있기에 현재 유럽과 미국 가이드라인들은 안정적인 관상동맥질환 환자에서 2세대 약물용출스텐트로 치료한 경우 의무적인 이중항혈소판제 투여를 6개월까지는 권고하고 있다. 급성심근경색증을 포함한 급성관동맥증후군으로 내원하여 2세대 이상의 약물용출스텐트로 치료를 받았을 경우, 시술후 6-12개월 사이에는 혈전위험이 중등도, 12개월 이후에는 경도로 분류되니, 급성심근경색증 환자가 응급이 아닌 수술을 계획하는 경우 항혈소판제의 일시중단은 가능한 1년 이후가 안전할 것으로 생각된다.
항혈소판제의 중단 기간에 대한 의견
표3은 여러가지 수술 유형따라 출혈성 합병증의 위험이 다르고, 출혈성 합병증/혈전성 합병증을 고려하고, 그 위험도에 따라 항 혈소판의 중단기간을 어떻게 하는것이 좋을 지에 대한 권고사항이다.
일반적으로 출혈 위험이 높지 않은 간단한 치과 치료 (발치 등), 내시경 조직검사등은 사실 aspirin을 유지하며 진행할 것을 권고하고 있다.
그러나 진료현장에서 발치를 시행하는 치과의사나, 내시경을 시행하는 소화기내과 의사 입장에서 출혈로 인해 간혹 곤란함을 겪기 때문에 항혈소판제를 중단하지 않고는 이러한 시술이나 수술을 진행하고 싶어하지 않는 경우가 거의 대부분으로 생각된다. 본인의 경험에 의하면aspirin, clopidogrel을 이러한 경우 3일만 중단하게하는데, 항혈소판제의 효과가 중단 후에도 대략 7일정도 유지되므로 3일 중단으로 문제가 된 적은 경험해 보지 못했다. 3일 정도만 경과해도 임상에서 출혈문제로 어려움을 겪는 일은 없는 것으로 보여 연구결과로 보여준 것은 아니나 경험적으로 그 정도가 어떨까 생각이 된다.
일반적인 비응급, 비심장성 수술을 시행하는 경우약제중단 기간은 일반적으로 출혈위험이 매우 높지 않은 경우 aspirin은 유지, clopidogrel, ticagrelor는 5일, prasugrel 은 7일전 중단하고, 수술 후 1-3일 이내 재투여 할 것을 권고하고 있다 (표3).
유럽심장학회의 권고사항은 Prasugrel 은 7일, clopidogrel은 5일, Ticagrelor는 3일을 중단할 것을 권고하고 있다 (표4).
그러나 우리나라에서 aspirin을 유지하며 수술이나 시술을 진행하고자 하는 외과의사는 없는 것으로보여 통상 aspirin도 clopidogrel과 함께 5일정도 중단하는 경우가 가장 흔한 프로토콜이 아닐까 생각된다
